Participantes

Participaram do estudo adultos (acima de 18 anos) de ambos os sexos, divididos em três grupos: a) 45 neurologicamente saudáveis, b) 11 com LHD pós-AVC, e c) 38 com LHE pós-AVC. A amostra final foi composta por 94 adultos, sendo 52 do sexo feminino. Os grupos saudáveis, com LHD e LHE, não apresentaram diferenças estatisticamente significativas nas variáveis sexo, idade e anos de estudo. Os pacientes pós-AVC apresentavam um perfil heterogêneo de acordo com os tipos e locais de lesão. A Tabela 1 traz à luz dados descritivos por grupo.

Todos os participantes eram brasileiros, monolíngues, com, no mínimo, quatro anos de estudo formal. Para o grupo de saudáveis, foram incluídas pessoas sem nenhum histórico de AVC ou outro quadro neurológico. Os pacientes pós-AVC poderiam apresentar até dois episódios de lesão no mesmo hemisfério cerebral (direito ou esquerdo) e não apresentar danos neurológicos decorrentes de outras doenças, tais como tumor, traumatismo cranioencefálico, entre outros, confirmados por exames de neuroimagem e por avaliações neurológicas.

Foram critérios de exclusão para todos os grupos (saudáveis e pós-AVC) história atual ou prévia de abuso de substâncias psicoativas (álcool e drogas ilícitas) e distúrbios psiquiátricos ou sensoriais (auditivos e/ou visuais não corrigidos) autorrelatados. Foram excluídos adultos com sintomas depressivos em nível moderado a grave conforme suas respostas nas escalas de depressão, selecionadas segundo a idade do participante (descritas na seção dos instrumentos). Adicionalmente, para o grupo neurologicamente saudável foi critério de exclusão indícios de declínio cognitivo avaliado por meio do Miniexame do Estado Mental (^{Folstein et al., 1975}), seguindo os pontos de corte propostos por ^{Kochhann et al. (2010)}, que variam conforme a escolaridade.

a) Grupos comparativos (LHE, LHD e adultos neurologicamente saudáveis) no NEUPSILIN-L

Na comparação entre os grupos, conforme a Tabela 2, identificou-se que os pacientes com LHE obtiveram menores escores, respectivamente, em relação ao grupo com LHD e saudáveis, nas tarefas de orientação têmporo-espacial (p = 0,010; p < 0,01), orientação no tempo (p = 0,008; p < 0,001) e no espaço (p < 0,01; p = 0,015), tanto na modalidade de resposta motora (RM) quanto na de resposta oral (RO). Ainda verificou-se um pior desempenho do grupo com LHE, em relação aos demais grupos, em memória de trabalho (p = 0,014; p < 0,001), span auditivo de palavras em sentenças (p = 0,033; p = 0,001), linguagem oral (p = 0,009; p < 0,001) e escrita (p = 0,015; p < 0,001), repetição (p = 0,004; p < 0,01), linguagem automática (p = 0,005; p < 0,001), processamento de inferências (RO) (p = 0,001; p < 0,001), compreensão escrita (p = 0,034; p < 0,001), escrita espontânea (p = 0,022; p < 0,001) e ditada (p = 0,036; p < 0,001), fluência verbal ortográfica (p = 0,007; p < 0,001) e semântica (p = 0,039; p < 0,001). Os grupos com LHD e saudáveis não se diferenciaram nessas tarefas.

O grupo com LHE apresentou escores mais rebaixados apenas em relação ao grupo de adultos saudáveis nas tarefas de atenção (RO e RM; p < 0,001), contagem inversa (p < 0,001), repetição de sequência de dígitos (p < 0,001), ordenamento inverso de dígitos (p < 0,001), memória verbal episódico-semântica (p = 0,028), evocação imediata (p = 0,001), memórias semântica (RV; p = 0,002), visual (p = 0,017) e prospectiva (p = 0,017), habilidades aritméticas (p < 0,001), nomeação (p = 0,001) e praxias ideomotora (p = 0,024), construtiva (p = 0,002) e reflexiva (p = 0,034). Os grupos com LHE e com LHD não se diferenciaram nessas tarefas.

O grupo com LHD obteve menor desempenho em relação aos saudáveis (p = 0,002) e ao grupo com LHE (p = 0,042) na tarefa de percepção de linhas e em relação aos saudáveis em percepção visual (p = 0,038). A tarefa de heminegligência apresentou efeito teto, ou seja, nenhum participante da amostra obteve escore zero.

b) Comparações entre grupos com e sem afasia

Ao dividir o grupo com LHE em adultos com afasia (N = 16) e sem afasia (N = 22) predominantemente expressiva, foram identificadas diferenças estatisticamente significativas nas tarefas de processamento de inferências por RO (U = 246,000; p = 0,039) e RM (U = 248,000; p = 0,033), linguagem oral por RO (U = 251,500; p = 0,024) e RM (U = 244,000; p = 0,045) e praxia reflexiva (U = 247,500; p = 0,033), com menor desempenho do primeiro grupo em relação ao segundo.

c) Comparações entre respostas orais e motoras em pacientes pós-AVC com LHE

Para alguns subtestes, a resposta motora foi propiciada para o paciente durante o NEUPSILIN-L. Conforme os resultados, as respostas motoras para os subtestes de orientação temporal, orientação espacial, memória semântica e processamento de inferências foram significativamente melhores do que as orais para os mesmos subtestes (Tabela 3).

d) Análise da consistência interna

Os itens do NEUPSILIN-L apresentaram alpha de Cronbach e ômega de McDonald, respectivamente, de 0,931 e 0,950. Os resultados das correlações entre as tarefas do NEUPSILIN-L, que sofreram modificações em relação ao instrumento original, são apresentados nas tabelas 4 e 5. Na amostra de saudáveis, apenas a tarefa de memória semântica (RO) não mostrou correlacionar-se com nenhuma tarefa do NEUPSILIN-L (Tabela 4). Os demais subtestes apresentaram correlações fracas a moderadas entre si. No grupo de adultos com AVC, houve correlações fracas, moderadas e fortes entre todas as tarefas do NEUPSILIN-L (Tabela 5).

a) Grupos comparativos (LHE, LHD e adultos neurologicamente saudáveis) no NEUPSILIN-L

A partir da análise de comparação dos grupos, confirmou-se a hipótese de que adultos com LHE apresentariam menor desempenho nos subtestes de linguagem no NEUPSILIN-L em relação aos demais grupos. Diversos estudos corroboram os achados de alterações de linguagem em adultos pós-AVC (^{Basilakos, 2015}; ^{Boukrina et al., 2015}; ^{Fontoura et al., 2013}; ^{Pawlowski et al., 2013}; ^{Rappi, 2011}; ^{Rodrigues et al., 2019}, ²⁰²⁰). Os resultados encontrados por ^{Basilakos (2015)} indicam uma associação entre apraxia de fala e afasia com as regiões motoras corticais, áreas somatossensoriais, lobo temporal e pré-frontal do hemisfério cerebral esquerdo. ^{Boukrina et al. (2015)} identificaram menor desempenho de pacientes com LHE em tarefas que envolvem processamento semântico, ortográfico e fonológico. Esses resultados corroboram o menor desempenho dos participantes com LHE nas tarefas de linguagem oral, repetição, linguagem automática, processamento de inferências, linguagem escrita, escrita espontânea e escrita ditada no NEUPSILIN-L, quando comparados com os grupos com LHD e saudáveis. Portanto, evidencia-se a relação entre o processamento da linguagem oral e escrita realizada, predominantemente, pelo hemisfério cerebral esquerdo.

A hipótese de que adultos com LHE apresentariam menor desempenho nas tarefas de praxias também foi corroborada. Déficits em tarefas de leitura, escrita espontânea, escrita copiada, escrita sob ditado e praxias mostram correlação com o funcionamento do hemisfério esquerdo, além de relação entre si, pois estão inteiramente vinculadas com a interação social através da comunicação (^{Pawlowski et al., 2013b}; ^{Rodrigues et al., 2011}). Entende-se, dessa forma, que déficits apráxicos e de compreensão da linguagem estão significativamente associados com lesões no hemisfério cerebral esquerdo. O resultado da avaliação realizada com o NEUPSILIN-L também apontou menor desempenho das praxias (ideomotora, construtiva e reflexiva) em pacientes com LHE em relação aos demais grupos, mostrando uma relação entre esses déficits e o hemisfério prejudicado (^{Rodrigues et al., 2011}).

Os resultados com o NEUPSILIN-L confirmaram achados com o NEUPSILIN ao comparar o desempenho de adultos com LHE ao de adultos neurologicamente saudáveis (^{Pawlowski et al., 2013b}). Adultos com LHE pós-AVC apresentaram uma redução significativa no desempenho em linguagem (oral e escrita), memória de trabalho e praxia ideomotora. As tarefas de memória de trabalho do NEUPSILIN-L são dependentes da linguagem (compreensão e expressão) para serem executadas adequadamente, o que justifica o pior desempenho do grupo com LHE.

Outra hipótese corroborada foi a de que adultos com LHD apresentariam menor desempenho em relação aos adultos saudáveis no subteste de percepção visual. Os participantes com LHD mostraram pior desempenho na tarefa de percepção de linhas no NEUPSILIN-L. ^{Russell et al. (2013)} demonstraram que pacientes com LHD possuíam um campo visual efetivo reduzido, principalmente para identificar itens à sua esquerda, indicando a importância do hemisfério direito no processamento da percepção visual. Ainda, ^{Vossel et al. (2013)} mostraram o surgimento de déficits como heminegligência e agnosia, impactando diretamente nas atividades de vida diária desses pacientes. As áreas cerebrais relacionadas a esse tipo de déficit foram o córtex frontal, córtex cingulado e substância branca do hemisfério direito.

Demais tarefas de percepção visual (percepção e reconhecimento de faces), além da tarefa de heminegligência visual do NEUPSILIN-L, não demonstraram diferenciar os três grupos, embora seja comum pacientes com LHD apresentarem heminegligência visual após AVC (^{Nurmi et al., 2010}). É provável que os poucos itens do instrumento, além do número reduzido de participantes, tenham comprometido a significância das diferenças. Além disso, a tarefa de heminegligência pode ter se mostrado de fácil execução, não sendo sensível a pacientes com lesões cerebrovasculares crônicas ou com déficits mais sutis.

As hipóteses de que os participantes com LHD teriam menor desempenho nas tarefas de processamento de inferências e praxia construtiva, quando comparados com o grupo de saudáveis, não foram corroboradas. Esse fato pode estar relacionado ao número reduzido da amostra e a pouca variabilidade nas pontuações do NEUPSILIN-L, que não foi sensível para encontrar tais dificuldades. Análises qualitativas dos tipos de erros, tais como a observação se o desenho é sugestivo de heminegligência e se há respostas concretas na interpretação de metáforas, podem complementar a análise quantitativa do NEUPSILIN-L e contribuir para a compreensão dos processamentos deficitários.

De modo geral, os resultados das comparações entre os três grupos (LHE, LHD e saudáveis) utilizando o NEUPSILIN-L corroboraram achados já documentados na literatura sobre a especialização hemisférica cerebral (^{Rapp, 2011}; ^{Rodrigues et al., 2013}; ^{Tynterova, Perepelitsa, & Golubev, 2022}). Além disso, o instrumento foi capaz de auxiliar no entendimento do perfil neuropsicológico de pacientes com LHE, LHD e neurologicamente saudáveis. Portanto, pode-se afirmar que o NEUPSILIN-L apresenta evidências de validade baseadas na relação com critério ao demonstrar diferenças de desempenho de acordo com o quadro clínico neurológico dos participantes. Contudo, tem-se como limitação o reduzido número de participantes e a heterogeneidade das lesões cerebrovasculares, que podem não evidenciar as diferenças estatisticamente significativas. Análises com grupos mais robustos e homogêneos são recomendadas para estudos futuros.

b) Comparações entre grupos com e sem afasia

A hipótese que participantes com LHE e afasia apresentariam menores escores no NEUPSILIN-L também foi corroborada, evidenciando novamente as evidências de validade baseadas em critério. Diferenças na linguagem oral em relação aos grupos com e sem afasia predominantemente expressiva são esperadas, uma vez que estas envolvem a nomeação, compreensão, linguagem automática e repetição, que podem estar comprometidas nesses casos (Fontoura et al., 2014). A tarefa de processamento de inferências também é dependente da fala, o que pode ter prejudicado o desempenho dos pacientes com afasia. Já a praxia reflexiva não é uma tarefa dependente da linguagem para sua execução, embora os participantes devam compreender sua instrução. Portanto, dificuldades atencionais e de compreensão do que deveria ser feito podem ter ressaltado essas diferenças nessa tarefa.

Destaca-se que os participantes dos grupos com e sem afasia, mesmo apresentando lesão no hemisfério esquerdo, são heterogêneos quanto à extensão da lesão, lobos acometidos e tempo pós-AVC, que são variáveis que influenciam nos déficits neuropsicológicos (^{Rodrigues et al., 2011}; 2018). Portanto, essa é uma limitação do presente estudo. Assim, os pacientes com afasia podem ter um maior número de déficits neuropsicológicos associados a extensas lesões cerebrais, responsáveis por diversas habilidades cognitivas, como memória de trabalho e atenção (^{Crivelli et al., 2023}; ^{Lee & Pyun, 2014}). Ainda, mesmo que os pacientes apresentem lesões nos mesmos locais específicos do cérebro, é possível que manifestem comprometimentos distintos. Sugere-se que estudos de séries de casos clínicos com o mesmo tipo de lesão cerebral ou estudos com grupos homogêneos possam contribuir com as pesquisas na área, utilizando o NEUPSILIN-L.

c) Comparações entre respostas orais e motoras em pacientes pós-AVC com LHE

Participantes dos grupos clínicos apresentaram melhor desempenho no NEUPSILIN-L nas tarefas com opções de resposta motora, em relação às respostas orais, nos subtestes de orientação, memória e processamento de inferências. É possível que ter opções de resposta facilite a avaliação neuropsicológica, uma vez que o participante pode reconhecer a alternativa correta, em vez de evocá-la. Na aplicação do NEUPSILIN-L, a fim de padronizar o instrumento, todos os participantes respondem à tarefa de forma oral primeiro, seguida da motora. Ter a opção de resposta motora mostra-se útil na prática clínica, além de maior sensibilidade em comparação a testes com respostas orais para pacientes afásicos (^{Crivelli et al., 2023}). Ainda, pode-se pensar que ter as opções visuais para apontar a resposta possibilita uma aferição mais fidedigna da função neuropsicológica em questão. Esse resultado indica que a modalidade motora, uma inovação no NEUPSILIN-L, permite que o paciente possa responder ao subteste sem que os prejuízos de linguagem expressiva ou oral interfiram no seu escore.

Contudo, ter alternativas para o participante apontar pode facilitar a avaliação e este pode “chutar” a resposta, o que geraria um resultado falso-negativo (não demonstra déficit na função neuropsicológica). Portanto, recomenda-se que o avaliador esteja atento à precisão das respostas, hesitações, duração da testagem e analise os resultados do seu paciente no NEUPSILIN-L como um todo para aferir o perfil neuropsicológico. Mesmo com tais limitações, indica-se o uso do instrumento em pacientes com dificuldades expressivas de linguagem, como afasia, mutismo, transtorno da comunicação, a fim de contornar o déficit linguístico e aferir o construto neuropsicológico alvo em contextos clínicos.

d) Análise da consistência interna

Por fim, análises da consistência interna demonstraram resultados acima de 0,90 e consideram-se alfas entre 0,60 a 0,70 como limítrofes para que um resultado seja aceitável (Hair, Black, Babin, Anderson, & Tatham, 2009). Desse modo, os resultados do NEUPSILIN-L apresentam uma elevada consistência interna. Ainda, de modo geral, as tarefas neuropsicológicas mostraram correlações estatisticamente significativas fracas, moderadas e fortes nos dois grupos, indicando que avaliam funções relacionadas entre si e demonstram interdependência (^{Rodrigues et al., 2019}). Além disso, muitas tarefas são dependentes de linguagem, o que apoia as correlações encontradas entre os subtestes. A partir das correlações, observa-se que as alternativas de resposta motora mostraram manter a avaliação das funções neuropsicológicas principais. Portanto, os resultados do NEUPSILIN-L demonstram alta confiabilidade. A pouca força da correlação entre os saudáveis pode ter ocorrido porque esse grupo apresenta efeito teto em muitas das tarefas deste instrumento, comprometendo inclusive a significância entre estas. Já no grupo de adultos com AVC, houve correlações fracas, moderadas e fortes entre todas as tarefas do NEUPSILIN-L. A maior variabilidade nos escores deste grupo, em relação aos saudáveis, pode ter favorecido a maior força e significância das correlações.