Método

Trata-se de uma revisão sistemática conduzida pela pergunta de pesquisa: a gravidade da depressão materna tem impacto diferenciado para a parentalidade e para o comportamento infantil? A presente revisão foi registrada no protocolo preestabelecido no registro prospectivo internacional de revisões sistemáticas (Prospero, CRD42021246049) e conduzida seguindo todos os procedimentos relatados de acordo com o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses [PRISMA] (^{Liberati, Tetzlaff & Altman, 2009}).

Procedimentos de coleta dos dados dos estudos

Os estudos identificados nas bases de dados referidas foram extraídos para o software de uso livre Rayyan® (Ouzzani et al., 2016). Desse conjunto, duas juízas, de forma consensual, selecionaram os estudos com base nos critérios de inclusão e exclusão preestabelecidos, por meio da leitura de títulos e resumos. Em alguns casos, foi necessária a leitura do texto completo para avaliar se ele seria ou não incluído.

O percurso de seleção dos estudos está apresentado na Figura 1.

Fonte: http://www.prisma-statement.org/PRISMAStatement/FlowDiagram

Figura 1 Percurso de seleção dos artigos. 

Resultados

A caracterização das variáveis apresentadas com relação aos estudos analisados será referida considerando-se os números daqueles contidos nas tabelas. Os resultados estão agrupados em três tabelas que apresentam a caracterização dos estudos quanto às amostras, delineamentos, informantes e indicadores de viés (Tabela 1); quanto aos principais instrumentos e procedimentos utilizados (Tabela 2); e quanto aos objetivos dos estudos e aos principais resultados (Tabela 3).

A Tabela 1 traz as características gerais dos estudos quanto aos delineamentos adotados, caracterização das amostras e a qualidade metodológica.

O número de díades nas amostras dos estudos variou entre 50 e 17.067, tendo seis estudos entre 1 e 200 díades (2; 3; 5; 7; 9; 11). Verificou-se que 11 estudos foram conduzidos com amostras da comunidade e um foi conduzido com uma amostra da comunidade de mães que sofreram maus tratos (12).

Quanto aos aspectos metodológicos, sete estudos adotaram delineamentos transversais (2; 3; 4; 5; 7; 9; 11) e cinco foram longitudinais prospectivos (1; 6; 8; 10;12). Predominaram trabalhos de delineamento transversal (sete estudos) e que investigaram relações de predição (dez estudos), sendo um exclusivamente de comparação entre grupos (3) e um exclusivamente correlacional (5). Em relação aos informantes, seis estudos tiveram como avaliadoras apenas mães (2; 3; 5; 6; 7; 8) como informantes das três variáveis. A metade das comunicações teve, como avaliadores, múltiplos informantes, mães e crianças ou mães e professores.

Com relação à qualidade metodológica, avaliada pelas ferramentas do Joanna Brigs Institute (JBI), os seis estudos transversais (3; 4; 5; 7; 9; 11) apresentaram alta qualidade metodológica, dentre os quais apenas um deles (4) não obteve nota máxima no checklist, não contemplando os itens relativos à boa definição dos critérios de inclusão para a amostra e não fazendo uso de um instrumento validado para aferir a variável de desfecho. Os cinco estudos de coorte (1; 8; 6; 10; 12) também foram classificados com alta qualidade; um deles, inclusive, teve escore máximo. O item menos comtemplado nas pesquisas foi relativo à análise das perdas quanto à amostra inicial do estudo. O único artigo com delineamento caso controle (2) também foi classificado com alta qualidade, não contemplando apenas um item do checklist.

A Tabela 2 apresenta os principais objetivos dos estudos e os instrumentos utilizados para investigar as variáveis depressão materna, práticas parentais e problemas de comportamento.

Para mensurar a depressão materna, nove estudos utilizaram exclusivamente instrumentos de rastreamento, tendo como principais o CES-D em quatro deles (1; 4; 6; 12) e o PHQ-9 em três (2; 3; 9). Apenas duas comunicações utilizaram instrumentos de diagnóstico de depressão (5-SCID; 8-CIDI-SF); e um artigo utilizou um instrumento de diagnóstico e outro de rastreamento (7).

As práticas parentais foram mensuradas por medidas de autorrelato em oito trabalhos (2; 3; 4; 5; 6; 8; 9; 12). Tarefas observacionais foram utilizadas em quatro estudos (1; 7; 10; 11), os registros das sessões foram gravados, transcritos e codificados por avaliadores independentes.

Os problemas de comportamento foram mensurados a partir de instrumentos de autorrelato, fazendo uso principalmente do CBCL em sete investigações (2; 3; 7; 5; 8; 9; 10; 11) e do SDQ em duas (5; 9). Quatro instrumentos foram utilizados uma única vez. Todos os estudos incluídos utilizaram instrumentos validados e com boas propriedades psicométricas para a população de interesse. Quanto aos desfechos, apenas um estudo não fez uso de um instrumento validado para a população de interesse (4).

A Tabela 3 apresenta os objetivos dos estudos, com foco nos aspectos abordados nesta revisão, e os principais resultados identificados.

Foram inseridos na tabela os aspectos específicos dos objetivos dos estudos relativos à questão abordada nesta revisão. As outras variáveis associadas são apresentadas após a descrição da tabela.

Dos 12 estudos incluídos, seis (3; 4; 9; 10; 11; 12) abordaram a depressão materna atual de gravidade moderada/grave. Dentre os seis, dois (10; 12) estudaram problemas de comportamento internalizantes e externalizantes e verificaram que a depressão foi preditora de externalizantes em ambos e internalizantes em um (12). Outras duas pesquisas analisaram, exclusivamente, problemas de comportamento internalizantes (4; 11); em ambos, a depressão foi preditora de mais internalizantes. Por fim, dois estudos (3; 9) abordaram um escore total de problemas comportamentais - constatou-se que a depressão foi preditora de mais problemas de comportamento em um (9), e o outro (3) não identificou associação significativa entre essas variáveis.

Cinco dos seis estudos que abordaram depressão atual moderada/grave abordaram práticas parentais positivas e negativas e verificaram associações significativas entre depressão e menos práticas positivas em quatro estudos (3; 9; 10; 11); entre depressão e menos práticas positivas e mais negativas em um estudo (4). Apenas um estudo que abordou depressão atual moderada/grave investigou exclusivamente práticas negativas, tendo verificado associação entre depressão e mais práticas parentais negativas (12).

Três estudos investigaram depressão crônica (1; 5; 6). Depressão crônica e problemas de comportamento de índice geral foram abordados por dois estudos, em um deles a depressão foi associada a mais problemas comportamentais (5) e, no outro, essa associação não foi significativa (6). A depressão crônica foi preditora de mais problemas de comportamento internalizantes (1) em um estudo que investigou apenas internalizantes. Depressão crônica foi associada a menos práticas parentais positivas em um estudo que abordou exclusivamente essa variável enquanto prática parental (5). Dois estudos que investigaram práticas positivas e negativas (1; 6) não identificaram associações significavas com depressão crônica.

Um único estudo investigou depressão materna atual leve e atual moderada/grave (2) e abordou práticas positivas e negativas e o escore total de problemas de comportamento. A depressão leve foi associada a mais problemas de comportamento e a depressão atual moderada/grave foi preditora de externalizantes, mas não de internalizantes.

Um estudo investigou depressão materna atual moderada/grave (7), sendo toda a amostra diagnosticada com histórico de depressão, práticas parentais negativas e problemas internalizantes e externalizantes. Relataram que a depressão foi associada à parentalidade intrusiva (meninos), parentalidade retraída (ambos os sexos) e internalizantes e externalizantes para ambos os sexos. E que a depressão foi preditora de mais problemas internalizantes e de mais parentalidade retraída somente para meninas.

Apenas um estudo abordou exclusivamente depressão materna diagnosticada (8); nele foram investigadas práticas positivas e negativas e problemas de comportamento internalizantes. Identificou-se que as práticas negativas mediaram a relação de predição entre depressão diagnosticada e mais problemas internalizantes.

Outras variáveis também foram investigadas pelos estudos incluídos, sendo apresentadas aquelas que tiveram associações significativas com as variáveis abordadas nesta revisão, depressão, parentalidade e comportamento. A variável sexo das crianças foi abordada por quatro estudos (4; 7; 10; 11), sendo que sexo feminino foi preditor de problemas internalizantes em dois estudos (4; 11), sexo masculino foi preditor de problemas externalizantes em um estudo (10).

As habilidades sociais das crianças foram abordadas por dois estudos (2; 3), em um deles (2) as práticas parentais positivas foram associadas a mais habilidades sociais e no outro (3) práticas parentais negativas foram associadas a menos habilidades sociais. Relacionamento conjugal foi investigado por um estudo (2), sendo que depressão materna atual leve foi associada a menos relacionamento conjugal positivo, depressão atual moderada/grave foi associada a mais relacionamento conjugal negativo e práticas parentais positivas foram associadas a mais relacionamento conjugal positivo. Uso de álcool pelas mães foi examinado por um artigo (4), sendo associado a menos práticas parentais positivas e mais práticas parentais negativas.

Discussão

A presente revisão teve a seguinte pergunta norteadora: a gravidade da depressão materna tem impacto diferenciado para a parentalidade e para o comportamento das crianças? Para tal, analisaram-se estudos empíricos recentes que abordaram conjuntamente o impacto da gravidade da depressão materna para a parentalidade e para o comportamento de escolares, tendo como hipótese norteadora que a maior gravidade e/ou cronicidade da depressão materna teriam maior impacto para os problemas de comportamento e para as práticas parentais.

Ao se analisar a resposta a tal questão, evidencia-se um limite nas comparações entre os estudos, dado que a maioria deles não fez comparações entre diferentes intensidades de sintomas depressivos ou entre depressão crônica e exclusivamente atual, apresentando dados relativos a um tipo de depressão específica em comparação a pessoas sem transtornos mentais. Assim, de forma a favorecer a discussão que norteia os artigos analisados, destacar-se-ão os blocos de estudos específicos, considerando a gravidade da depressão

Com relação à depressão atual moderada/grave, em cinco dos seis estudos que investigaram exclusivamente essa condição clínica, verificou-se que a depressão foi associada mais a problemas comportamentais diversos (escore total, internalizantes e externalizantes). Em relação às práticas parentais, cinco estudos abordaram práticas negativas e positivas, e todos verificaram que a depressão atual moderada/grave foi associada a menos práticas positivas e apenas um identificou associação com práticas negativas. Um estudo que abordou exclusivamente práticas negativas evidenciou associação da depressão atual moderada/grave com mais práticas negativas. Tais resultados apontam para os dados da metanálise de ^{Goodman et al., 2020}, em que a parentalidade foi verificada como moderadora da relação entre depressão materna e dificuldades de funcionamento infantil.

Um segundo bloco de análise, diz respeito à depressão crônica, a qual foi associada a mais problemas de comportamento diversos em dois entre três estudos que abordaram essa gravidade, o que corrobora os dados de ^{O’Connor, Langer e Tompson (2017)} quanto à depressão crônica. Em relação às práticas, dois estudos abordaram as positivas e as negativas e não verificaram associações significativas com a depressão crônica. E um estudo que investigou exclusivamente práticas positivas identificou que a cronicidade do transtorno depressivo foi associada a menos práticas parentais positivas.

A gravidade da depressão atual, contrastante, leve ou moderada/grave foi abordada apenas em um estudo (2), demostrando a associação de mais problemas de comportamento com a depressão leve, relação também encontrada pelo estudo de ^{Conners-Burrow et al. (2016)}. Tais dados evidenciam uma lacuna na literatura em relação aos impactos de sintomas subclínicos depressivos para a parentalidade e para o comportamento de escolares, principalmente pela ausência de busca de auxílio de saúde por parte dos acometidos.

O histórico prévio de depressão associado à gravidade atual moderada/grave foi tratado em um único estudo que verificou associações entre depressão e mais práticas parentais negativas e mais problemas internalizantes e externalizantes. Nas análises de predição, a depressão foi preditora de mais problemas internalizantes e de mais práticas negativas somente para meninas, evidenciando a relevância de variáveis contextuais.

O diagnóstico de depressão foi abordado em um estudo que identificou que as práticas negativas mediaram a relação de predição entre depressão e mais problemas internalizantes. Destaca-se que o diagnóstico como critério de inclusão na amostra foi um diferencial positivo de três estudos, em comparação aos demais, que predominantemente utilizaram exclusivamente instrumentos de rastreamento, contribuindo para um importante controle de viés.

Os estudos que foram objeto de análise desta revisão abordaram práticas parentais e problemas de comportamento diversos, aferidos por diferentes instrumentos e medidas, o que torna as comparações limitadas. Alguns estudos abordaram exclusivamente práticas positivas ou negativas, enquanto outros as abordaram conjuntamente. Identificaram-se estudos que abordaram problemas de comportamento sem especificações, enquanto outros avaliaram exclusivamente ou de forma combinada internalizantes e externalizante. E, ainda, mesmo que a variável de interesse dos estudos fosse a mesma, por exemplo, práticas parentais positivas, alguns estudos investigaram conjuntos de práticas positivas, enquanto outros trabalharam com uma prática parental positiva específica.

Em relação às demais variáveis abordadas pelos estudos incluídos associadas com as variáveis de interesse desta revisão (depressão, parentalidade, comportamento), constatou-se que elas foram diversas e presentes em um pequeno número de estudos, tornando-se difícil fazer afirmativas que as considerem, com exceção da variável sexo, abordada em um terço dos estudos. Contudo, essas variáveis apresentaram associações significativas com depressão materna e/ou práticas parentais, o que sugere que podem estar influenciando na interação entre depressão, parentalidade e comportamento infantil, reforçando a questão da multiplicidade de condições que concorrem no contexto familiar de convivência com a depressão materna.

Quanto às características das amostras, todos os estudos adotaram amostras da comunidade e nenhum deles referiu se as mães estavam em tratamento para depressão nem especificaram a modalidade. Pela gravidade da depressão identificada em alguns estudos, é provável que as mães estivessem, ou haviam estado em tratamento, sendo relevante a caracterização dessa condição.

Para mensurar a depressão materna, a maioria dos estudos fez uso de instrumentos de rastreamento e autorrelato. A inclusão de medidas de diagnóstico da depressão, além das medidas de rastreamento, permitiria avaliar com mais precisão o histórico do transtorno.

Considera-se que a presente revisão, mesmo sem incluir a literatura cinzenta, dentro dos limites de tempo adotado, do número de estudos analisados, do tamanho das amostras e da diversidade de instrumentos utilizados, trouxe informações relevantes sobre o impacto combinado da gravidade da depressão materna para a parentalidade e para o comportamento de escolares. A boa qualidade metodológica dos estudos referenda que o impacto combinado dessas variáveis se reveste de importância por evidenciar que a gravidade da depressão influencia as práticas e os comportamentos, especialmente, porque os estudos que fizeram análise de mediação mostraram essa inter-relação, colocando foco nas múltiplas condições envolvidas. A relevância clínica da gravidade da depressão, bastante valorizada pelo impacto na funcionalidade, tem sido pouco abordada na associação com a parentalidade e o comportamento dos filhos, enquanto um indicador de adaptação, mesmo nas metanálises recentes sobre o tema.

Evidencia-se a relevância de novos estudos que analisem o impacto de gravidades diversas da depressão materna, como uma variável de seleção das amostras, de modo a permitir comparações quanto às variáveis parentalidade e comportamento avaliadas pelos mesmos instrumentos, em contextos temporais semelhantes. Outro ponto a ser assinalado diz respeito à especificação de condições do contexto de vida das famílias, o que foi sugerido de forma esparsa por alguns estudos. Nos estudos analisados, foi predominante o delineamento transversal, e os estudos longitudinais não foram concordantes na demonstração da predição da gravidade da depressão e parentalidade para os desfechos comportamentais, o que evidencia a relevância de novos estudos, especialmente longitudinais, que permitam acompanhar ao longo do tempo as influências mútuas dessas variáveis.

Conclui-se, dentro dos limites já destacados, com base na análise dos estudos incluídos nesta revisão, que a depressão em diferentes níveis de gravidade foi associada a menos práticas positivas e a problemas de comportamento de escolares; e que a depressão atual, em relação à cronicidade do transtorno, pode explicar de melhor forma os efeitos negativos da depressão para as práticas parentais e para o comportamento. Com relação à aplicabilidade, como a maioria dos estudos analisados foram conduzidos com amostras da comunidade, os dados desta revisão sistemática podem ser norteadores para profissionais de saúde que atendem a crianças com problemas de comportamento, no sentido de pautarem as suas orientações, tendo em perspectiva também as condições de saúde mental das mães. Em relação às pesquisas, evidencia-se a necessidade de novos estudos que abordem de forma conjunta o impacto de diferentes níveis de gravidade da depressão materna para a parentalidade e para o comportamento.