Método

Trata-se de um estudo transversal e quantitativo, parte de um projeto de pesquisa conduzido por pesquisadores do sul do Brasil cujo objetivo foi realizar a adaptação transcultural da Diagnostic Adaptive Behavior Scale (DABS) para o contexto brasileiro e examinar evidências de validade e estimativa de fidedignidade (^{Hallberg, 2019}; ^{Schütz, 2022}). Sua coleta de dados aconteceu entre os anos de 2020 e 2022, através de aplicações de formas presencial e on-line por meio de entrevistas com um respondente responsável por avaliar o CA da criança e do adolescente.

Resultados

Os resultados evidenciam diferenças significativas nas comparações entre os grupos não clínico, apenas TEA e TEA com comorbidades, nos três domínios do instrumento: conceitual [Welsh’s F (2, 95,786) = 154,408, p< 0,001, η2= 0,54], social [Welsh’s F (2, 96,370) = 229,770, p< 0,001, η2= 0,64] e prático [Welsh’s F (2, 95,447) = 158,791, p< 0,001, η2= 0,57]. A Tabela 2 apresenta as médias e os desvios padrão dos escores-z de cada grupo e o nível de significância em cada comparação. Indivíduos com desenvolvimento típico diferiram consideravelmente em todos os domínios da DABS, ao serem comparados com indivíduos com TEA e comorbidades. Na comparação dos subgrupos apenas TEA e TEA com comorbidades, houve diferença significativa somente no domínio prático.

Na análise dos efeitos de características sociodemográficas, foram incluídos somente os subgrupos clínicos de crianças e adolescentes com TEA e TEA com comorbidades, sendo examinados de forma única como um grupo, para contemplar todos os participantes com o diagnóstico de TEA. No que tange ao sexo, não se observaram diferenças nos domínios conceitual [t (125)= 1,60, p= 0,06, d= 0,40] e social [t (125)= 1,61, p= 0,11, d= 0,40], mas houve diferença significativa apenas no domínio prático [t (125)= 2,05, p= 0,01, d de Cohen= 0,51 (IC 95%: (,19 - 1,00)], sendo que meninos tiveram escores superiores (M= -0,63; dp= 0.84) em relação às meninas (M= -1.04; dp= 0.64).

A Tabela 3 apresenta as médias e os desvios padrão dos escores-z de cada nível de escolaridade do respondente nos três domínios da DABS. Não houve efeito significativo de escolaridade nos domínios social [F (3, 124) = 0,80, p= 0,50, η2=0,02] e prático [F (3, 124) = 1,09, p= 0,36, η2= 0,03]. No entanto, no que tange ao domínio conceitual [F (3, 124) = 2,78, p= 0,04, η2= 0,06], indivíduos cujo nível de escolaridade do respondente era pós-graduação obtiveram maiores escores e diferiram consideravelmente dos grupos com ensino médio incompleto [∆M = 0,78, IC 95% Bca (0,28 - 1,31) e ensino médio completo [∆M = 0,62, IC 95% Bca (0,10 - 1,24)], mas não dos respondentes com nível de ensino superior [∆M = 0,55, IC 95% Bca (-0,03 - 1,13)].

Em relação ao tipo de escola frequentada, foram observados resultados similares sem diferenças significativas entre participantes de escolas públicas e privadas nos domínios social [t (120) = -0,79, p= 0.41, d= 0,20] e prático [t (120) = -0,73, p= 0,39, d= 0,19]. Entretanto, houve diferenças significativas no domínio conceitual [t (120)= -2,10 p= 0,04; d de Cohen= 0,55 [IC 95%: (-1,06 - -,03)], no qual participantes de escola pública apresentaram escores inferiores (M= -0.73; dp= 0.81) em comparação a participantes de escola privada (M= -0.27; dp= 0.89).

Discussão

O objetivo do estudo foi verificar diferenças no comportamento adaptativo entre crianças e adolescentes com o diagnóstico de TEA, TEA com comorbidades e crianças e adolescentes com desenvolvimento típico, além de averiguar efeitos de variáveis sociodemográficas, como sexo, tipo de escola e nível de escolaridade do respondente, sobre os desfechos do CA em indivíduos com TEA. Os resultados apontaram diferenças significativas com tamanho de efeito grande ao comparar crianças e adolescentes com TEA, TEA com comorbidades e crianças e adolescentes com desenvolvimento típico, estes demonstrando escores-z superiores, tal como esperado. Os achados corroboram outros estudos que, apesar de terem avaliado o CA por meio de instrumentos diferentes, também identificaram prejuízos em crianças e adolescentes diagnosticados com autismo e comorbidades (^{Kanne et al, 2011}; ^{Pugliese et al., 2015}; ^{Saulnier et al., 2022}; ^{Ward et al., 2022}). Trata-se de importante evidência de validade de critério da DABS, que demonstra a capacidade de diferenciar déficits nos três domínios do instrumento entre grupos clínico e não clínico (American Educational Research Association [AERA], ²⁰¹⁴).

Ao investigar diferenças entre os subgrupos clínicos, não foram encontradas significâncias no domínio conceitual, que avalia habilidades relacionadas ao funcionamento intelectual (^{Tassé et al., 2012}). Tal resultado é interessante, uma vez que a comorbidade de maior frequência na amostra é a deficiência intelectual, o que poderia desencadear maiores déficits no comportamento adaptativo (^{Kanne et al., 2011}; ^{McDonald et al., 2016}). Entretanto, alguns trabalhos demonstraram escores deficitários no CA mesmo sem haver prejuízos nas funções intelectuais (^{Pathak et al., 2019}; ^{Perry et al., 2009}; ^{Pugliese et al., 2015}). Uma justificativa para o resultado pode estar relacionada ao fato de a amostra clínica ser proveniente majoritariamente de instituições de atendimento ao indivíduo com transtornos do neurodesenvolvimento, como TEA e deficiência intelectual. Nesses locais, os atendimentos são voltados a casos de maior comprometimento que necessitam de suporte nas tarefas do cotidiano, o que contribuiria para desfechos mais simétricos. Além disso, alguns participantes podem ter apresentado prejuízos intelectuais sem a devida identificação, dificultando a diferenciação entre as subamostras clínicas e repercutindo nos achados.

O domínio social apresentou diferenças significativas na comparação entre os subgrupos clínicos e o grupo não clínico. Crianças e adolescentes com desenvolvimento típico tiveram escores-z superiores com tamanho de efeito grande, em relação a crianças e adolescentes com diagnóstico de TEA e comorbidades. A literatura corrobora esse resultado e aponta prejuízos nas habilidades sociais, podendo estar relacionados ao próprio quadro sintomatológico do transtorno (APA, 2022; ^{Kanne et al., 2011}; ^{Saulnier et al., 2022}; ^{Ward et al., 2022}). O domínio social pode não ter sofrido impacto das comorbidades, mas sim dos prejuízos desencadeados pelo próprio TEA, o que é demonstrado na falta de significância ao comparar os dois subgrupos clínicos. No entanto, isso deve ser investigado de forma mais aprofundada, já que a sintomatologia do autismo e o comportamento adaptativo são construtos independentes (^{Kanne et al., 2011}).

Por fim, o domínio prático foi o único que demonstrou diferenças significativas entre os três grupos, e que indivíduos com desenvolvimento típico tiveram escores-z mais elevados, seguido por crianças e adolescentes com TEA, e crianças e adolescentes com TEA e comorbidades. Os desfechos corroboram os achados de ^{Ray-Subramanian et al. (2011)}, ^{Pugliese et al. (2015)} e ^{Yang et al. (2016)}, que apontam déficits nas habilidades do domínio prático. Tais estudos evidenciaram maior preservação das habilidades práticas em comparação a comportamentos de socialização e comunicação, mas ainda demonstraram prejuízos em distintas faixas etárias e níveis de inteligência (^{Di Rezze et al., 2019}; ^{Kanne et al., 2011}; ^{Pugliese et al., 2015}). Um fator que pode ter relação com os prejuízos significativos no domínio prático de indivíduos com TEA é a variabilidade de comorbidades, que consistem em condições para além de transtornos do neurodesenvolvimento, incluindo prejuízos na fala e na visão. Como o domínio prático avalia comportamentos relacionados às atividades do cotidiano, como vestuário, segurança e autogestão (^{Tassé et al., 2012}), essas condições reduzem a possibilidade de desenvolver certas habilidades por impor limitações no dia a dia e, consequentemente, desencadear escores mais deficitários. Além disso, os grupos clínicos são crianças e adolescentes oriundos predominantemente de instituições de atendimento que acabam por receber auxílio nas tarefas do cotidiano, podendo gerar escores mais reduzidos.

Em relação às características sociodemográficas, observaram-se efeitos das variáveis analisadas sobre os desfechos do CA. No que tange às repercussões do sexo sobre os desfechos do comportamento adaptativo no TEA, apenas o domínio prático apresentou diferença significativa com tamanho de efeito grande, com meninas apresentando um escore inferior em comparação aos meninos. As habilidades práticas estão relacionadas a comportamentos de autogestão no dia a dia, como higiene, vestuário e alimentação (^{Tassé el al., 2012}). Os resultados são condizentes com outros dados da literatura, que evidenciam prejuízos no comportamento adaptativo de meninas, sobretudo nas habilidades sociais de comunicação social e linguagem (^{Lai et al., 2015}; ^{Mahendiran et al., 2019}).

Não haver diferença significativa no domínio social pode ter relação com habilidades sociais mais preservadas em meninas, por meio da tendência em adotar comportamentos de interação através de imitação, conhecido como “efeito de camuflagem”, e dando a sensação de maior repertório de habilidades em situações sociais. Na revisão de ^{Tubío-Fungueiriño et al. (2021)}, os autores definem a camuflagem como comportamentos que escondem a sintomatologia do autismo e argumentam que o efeito pode ser um mecanismo de adaptação do indivíduo sobre seu contexto, principalmente para meninas, e trazer implicações negativas, como o diagnóstico tardio e falta de intervenções precoces. Entrevistadores também podem ter dificuldade em identificar prejuízos nesses comportamentos justamente pelas expectativas relacionadas a cada sexo. Culturalmente, espera-se que meninas demonstrem um funcionamento mais reservado, classificando-as como “tímidas” e com menos iniciativa para estabelecer relações interpessoais, afetando a percepção parental e, consequentemente, gerando resultados mais deficitários (^{Giambattista et al., 2021}; ^{Rynkiewicz et al., 2016}).

Ao mesmo tempo, foram observados efeitos elevados quanto ao sexo nas habilidades práticas de crianças e adolescente com TEA, corroborando os achados de ^{Ratto et al. (2018)}. Uma explicação para esse resultado pode estar associada às expectativas depositadas sobre cada sexo. É possível que meninos disponham de maior liberdade e autonomia do que meninas para expressar comportamentos no dia a dia. Ao mesmo tempo, os pais podem demonstrar diferenças ao responder instrumentos quanto ao sexo do filho, apoiados em expectativas distintas sobre meninos e meninas, e assim produzir escores assimétricos (^{Ratto et al., 2018}).

O nível de escolaridade do cuidador responsável trouxe repercussões significativas de tamanho de efeito grande nas habilidades conceituais, que estão relacionadas principalmente a comportamentos estimulados na escola, como raciocínio, leitura e escrita (^{Tassé et al., 2012}). Crianças e adolescentes cujos respondentes tinham pós-graduação obtiveram escores-z superiores em comparação aos demais níveis de escolaridade. É importante destacar que apesar de ser definida como escolaridade do respondente, mais de 90% dos responsáveis eram mãe ou pai em cada grupo amostral, o que pode ser compreendido como uma variável referente à escolaridade parental. ^{Sharabi e Marom-Golo (2018)} apontam que crianças com TEA, cujos pais possuem escolaridade acima do ensino médio, recebem maior suporte formal e informal. ^{Miniarikova et al. (2023)} argumentam que cuidadores com níveis educacionais elevados possuem acesso a melhores recursos para auxiliar seus filhos nas demandas diárias. Soma-se a isso, estudos que evidenciam a relevância do contexto escolar no desenvolvimento do funcionamento adaptativo em indivíduos com diagnóstico de TEA (^{Badia et al., 2023}; ^{Ilan et al, 2023}; ^{Schneider et al., 2022}). Sugere-se então que a escolaridade parental contribui para desfechos mais preservados nas habilidades conceituais em decorrência da possibilidade de acessar serviços de maior qualidade, como escolas com melhores estruturas e atendimentos especializados em saúde.

Essa relação também é vista ao analisar-se o tipo de escola frequentada pelas crianças e adolescentes com TEA do estudo. Aqueles que frequentam colégios privados obtiveram escores-z superiores comparados a estudantes com TEA de escolas públicas nos três domínios dos instrumentos, tendo um efeito forte sobre o domínio conceitual. Isso indica que a qualidade da educação ofertada em instituições privadas pode ser um fator importante no desenvolvimento de habilidades conceituais de crianças e adolescentes com TEA. ^{Sampaio e Guimarães (2009)} destacam a desigualdade no desempenho escolar de alunos de diferentes instituições, em que colégios privados obtiveram desempenho superior comparados com instituições públicas. Embora tal pesquisa não tenha o objetivo de avaliar alunos com algum diagnóstico do neurodesenvolvimento, ela revela a realidade da educação pública brasileira como um possível contexto produtor de obstáculos no desenvolvimento do comportamento adaptativo de estudantes com TEA. ^{Gonçalves et al. (2019)} também discutem a desigualdade nas repercussões desencadeadas entre instituições públicas e particulares, argumentando que o ensino privado pode apresentar maior repertório de estímulos cognitivos e recursos educacionais. Nesse caso, destaca-se a relevância de uma educação inclusiva que contemple as necessidades de cada estudante, o que, apesar de ainda ser um desafio, pode gerar diversos benefícios a essa população (^{Martínez et al., 2022}; ^{Romero et al., 2022}; ^{Sainato et al., 2015}). É importante destacar que a investigação das variáveis sociodemográficas, tanto escolaridade do respondente como o tipo de escola, efetuou-se somente com os subgrupos clínicos de TEA e TEA com comorbidades, cuja comorbidade de maior frequência foi a deficiência intelectual, transtorno do neurodesenvolvimento que traz prejuízos intelectuais ao indivíduo e déficits nas suas habilidades adaptativas (APA, 2022; ^{Kanne et al., 2011}; ^{McDonald et al., 2016}, ^{Perry et al., 2009}). Esse fator pode contribuir para escores deficitários nas habilidades conceituais, já que, para além do diagnóstico de TEA, o grupo é composto por indivíduos que apresentam dificuldades cognitivas importantes.

Apesar de constatações importantes terem sido identificadas, a pesquisa possui certas limitações. A amostra apresenta diferenças que podem ter efeito sobre os resultados, incluindo disparidades numéricas elevadas entre o grupo não clínico e os subgrupos clínicos, sobretudo nas características socioeconômicas. De forma geral, a amostra não clínica foi composta por pessoas de níveis socioeconômicos mais altos, enquanto a amostra clínica, coletada majoritariamente em instituições assistenciais, foi composta por pessoas de níveis socioeconômicos mais baixos. Embora análises psicométricas tenham sido implementadas para reduzir essas assimetrias, é fundamental considerá-las no momento de interpretar os achados. Além disso, os desfechos foram avaliados durante a pandemia de Covid-19, período que trouxe diversas mudanças para o cotidiano das famílias, incluindo o isolamento social e o ensino remoto. ^{Quezada-Ugalde et al. (2023)} sugerem atrasos no desenvolvimento decorrente do isolamento social provocado pela pandemia. Assim, os desfechos encontrados podem ser um reflexo dessas mudanças, o que necessita ser levado em consideração na interpretação dos achados.

Outra limitação do estudo é a divisão da amostra, cujo critério utilizado para identificar o grupo clínico e os subgrupos não clínicos foi apenas o relato do respondente, declarando ou não a presença de condições clínicas. Não houve a utilização de instrumentos padronizados para aferir critérios diagnósticos do TEA, nível de inteligência e da gravidade do transtorno, assim como as comorbidades declaradas, suas características e efeitos sobre o avaliando. Essa lacuna limita a segurança das informações utilizadas para os objetivos propostos, já que as variáveis investigadas têm como base somente o relato dos respondentes. Nesse caso, as limitações precisam ser consideradas na interpretação dos resultados já que são fatores importantes para a compreensão dos efeitos sobre o CA. Ademais, as variáveis de desempenho escolar e o acesso a serviços de saúde mental também não foram investigados, e são fatores relevantes para os desfechos do comportamento adaptativo.

Em relação às variáveis sociodemográficas, a escolaridade do respondente incluiu responsáveis com parentescos diversos, como pais, avós, tio e irmão. Apesar de cada grupo e subgrupo ser constituído por mais de 90% de mães e pais, essa limitação pode interferir nos achados dos efeitos da escolaridade parental sobre o CA, compreendendo que o grupo é constituído também por outros cuidadores. Sugere-se então que novas pesquisas sejam conduzidas para contemplar essas limitações e fornecer maior credibilidade aos resultados, contribuindo ainda mais no diagnóstico do autismo ao incluir uma avaliação do CA e, assim, compreender as limitações na autonomia do avaliando, definindo de forma mais acurada suas necessidades de suporte e direcionando intervenções para potencializar o nível de independência de crianças e adolescentes com autismo.

Considerações Finais

A partir dos resultados, pode-se concluir que crianças e adolescentes com o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista demonstraram prejuízos nos três domínios da DABS, em comparação a crianças e adolescentes com desenvolvimento típico, o que indica diferenças no CA no diagnóstico de TEA. Ao comparar indivíduos com o diagnóstico de TEA e indivíduos com TEA e outras comorbidades, observou-se diferença significativa somente no domínio prático, indicando que o comportamento adaptativo, em especial as habilidades práticas e possíveis déficits, são fatores essenciais para se considerar no diagnóstico de autismo, sobretudo quando há outras condições de saúde identificadas. Essa constatação permite compreender com maior profundidade o impacto que outras condições de saúde podem trazer ao CA e auxiliar na identificação do diagnóstico de TEA de forma mais acurada, bem como efeitos de outras condições de saúde. Os efeitos do sexo sobre os desfechos das habilidades práticas do comportamento adaptativo também foram observados, cujas expectativas depositadas em cada sexo sobre os comportamentos são fatores que poderiam gerar efeitos na avaliação do CA. Nesse caso, torna-se fundamental ao profissional estar a par dessas diferenças e considerá-las no momento de realizar uma avaliação, implementando um processo mais acurado.

A escolaridade parental apresentou efeitos apenas no domínio conceitual. Indivíduos com respondentes que apresentam pós-graduação tiveram escores-z superiores em relação aos demais níveis. As crianças e adolescentes do estudo que frequentam escolas públicas obtiveram escores-z inferiores em relação a alunos de escolas particulares. Esse é um dado importante justamente pelas habilidades conceituais estarem relacionadas ao processo de escolarização. Identificar os efeitos dessas variáveis auxilia o profissional a compreender e considerar os atravessamentos sociais nos desfechos individuais, assim como contribuir para o planejamento de políticas públicas de saúde que contemplem as especificidades de cada indivíduo dentro de sua realidade socioeconômica.

Ao buscar avaliar o comportamento adaptativo de crianças e adolescentes com TEA e analisar efeitos de variáveis sociodemográficas, a pesquisa abrangeu o comportamento adaptativo, fator que fornece indícios importantes sobre a independência do avaliando. Tal aspecto destaca a relevância em considerar a avaliação do CA na identificação do transtorno do espectro autista e apontar possíveis prejuízos na autonomia do avaliando, dando maior subsídio na condução de intervenções apropriadas sobretudo no suporte necessário ao indivíduo. Igualmente, há uma defasagem de estudos que verifiquem efeitos de variáveis sociodemográficas sobre os desfechos do comportamento adaptativo em crianças e adolescentes com TEA. Logo, o estudo é uma abertura importante para a condução de novas investigações sobre a temática no contexto brasileiro, já que a amplitude socioeconômica no País é bastante ampla.