Estratégia de pesquisa

Para tanto, utilizou-se as seguintes bases de dados: Web of Science, Scopus, Pubmed, PsycInfo (PsycArticles e PsycBooks) e Scielo. O desenvolvimento da pesquisa foi pautado na exploração das palavras-chave formuladas a partir da questão do estudo, utilizando o operador booleano “AND”. Os termos fundamentais que orientam esta revisão sistemática são “Tratamento”, “Depressão” e “Universitários”.

A busca na literatura cinzenta foi realizada nas bases de dados PubPsych e ClinicalTrials.gov, com o objetivo de incluir ensaios clínicos já realizados, mas ainda não publicados. Os termos de busca utilizados foram “Tratamento”, “Depressão” e “Universitários”. Foram incluídas restrições específicas de cada plataforma, como limites temporais em PubPsych e o filtro “with results” em ClinicalTrials.gov. A busca e a análise inicial foram conduzidas pelo autor principal, com validação adicional de um segundo revisor para resolução de eventuais dúvidas.

Seleção dos estudos

Após a recuperação dos estudos das bases de dados e a eliminação dos estudos duplicados, foi realizada a primeira triagem, na qual dois revisores selecionaram, de maneira independente e às cegas, os artigos com base nos títulos e resumos. Essa etapa seguiu os critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos e foi conduzida na plataforma Rayyan para revisões sistemáticas.

Critérios de elegibilidade

Foram utilizados os critérios de elegibilidade a partir do acrônimo PICOT: (P = participante [ou paciente]; I = intervenção; C = comparador; O = outcome [desfechos, variáveis] e T = tipo de estudo), norteando e respondendo se um estudo tem ou não os requisitos para ser incluído na revisão sistemática.

Foram incluídos estudos que seguiram os critérios de inclusão: (1) Estudos que investigaram a eficácia de intervenções em saúde mental com o intuito de melhorar ou aliviar os sintomas de depressão em estudantes universitários; (2) Intervenções realizadas dentro da universidade ou no formato on-line, podendo ser via aplicativo, com o intuito de ajudar exclusivamente universitários e que fossem conduzidas por um profissional da saúde; (3) Estudos comparativos (tendo grupo controle), sendo randomizados ou não randomizados; (4) Desfecho primário como mudança significativa nos escores de sintomas para depressão, desde que medidos por instrumentos quantitativos ou qualitativos validados pela APA e adaptados culturalmente quando necessário. Como desfecho secundário, foi considerada a avaliação de estresse, burnout e qualidade de vida, partindo da premissa da comorbidade e da sua influência na depressão. Ainda em critérios de inclusão, (5) foram considerados artigos publicados nos idiomas português, inglês, francês, espanhol e alemão, e (6) sendo esses de acesso livre ou disponibilizados pela Universidade de São Paulo para seus alunos. O corte temporal foi a partir de 2018 (^{Huang et al., 2018}).

Os critérios de exclusão foram: estudos pré-teste e pós-teste somente com o grupo que realizou o tratamento e estudos não publicados em periódicos revisados por pares (como artigos de congresso ou dissertações).

Extração e classificação dos dados

O texto completo dos estudos selecionados na primeira triagem foi analisado por dois revisores de forma independente e às cegas; inicialmente, 10% desses estudos foram analisados em conjunto por pares para garantir a adequação aos critérios antes de seguir para a análise independente. Os desacordos entre os revisores a respeito da elegibilidade dos estudos foram resolvidos por meio de discussão e consenso, mediado por um terceiro membro da equipe.

Os dados foram extraídos em um formulário padronizado e previamente testado, cujo preenchimento consistiu na coleta de informações referentes à identificação, características metodológicas e da amostra, forma de recrutamento, tratamento dos dados, tipo de controle, características das intervenções, resultados, nível de evidência e avaliação do rigor metodológico. A extração dos dados foi realizada de forma independente por cada revisor, mantendo o rigor da revisão sistemática. Assim, na triagem, 10% dos artigos incluídos tiveram seus dados extraídos por dois revisores, garantindo a qualidade e a precisão do processo. Da mesma forma, a resolução de eventuais discrepâncias seguiu o mesmo procedimento da etapa anterior.

Tratamento dos dados

O tratamento primário dos dados foi conduzido de maneira minuciosa, adotando uma abordagem descritiva que relata detalhadamente os aspectos pertinentes à configuração da intervenção e sua eficácia, à abordagem terapêutica, ao método de entrega, bem como à avaliação do grau de depressão dos participantes, antes e depois da aplicação da intervenção. Já o tratamento secundário se dedicou à codificação do desenho de pesquisa, participantes, métodos terapêuticos e resultados, possibilitando a análise detalhada.

A organização e categorização desses dados possibilitou a interpretação pela síntese narrativa dos resultados. Essa metodologia é a mais apropriada para os estudos incluídos na revisão, por não poderem ser combinados estatisticamente pelas diferenças em metodologia, intervenções e população. Assim, na análise narrativa os estudos foram interpretados com maior flexibilidade para incluir uma maior gama de estudos, refletindo as principais questões da revisão e considerando implicações para a prática e pesquisas futuras.

Avaliação de qualidade

A avaliação do risco de viés de cada artigo foi realizada por meio da aplicação do instrumento de risco JBI Critical Appraisal Tool (Barker et al., 2023). O instrumento inclui uma lista de verificação específica ao tipo de pesquisa sob análise, abarcando diversos delineamentos de pesquisa. Esse nível de detalhamento revelou-se crucial na escolha de ferramenta. Um grupo de revisores avaliou cada estudo para estes critérios classificando o risco geral de viés de cada estudo em baixo, médio e alto. O processo de avaliação foi semelhante ao de triagem; três artigos foram analisados em conjunto em reuniões em grupo, para entendimento da ferramenta, e o restante foi avaliado de forma independente e às cegas por dois revisores. Não houve discordância na avaliação entre os revisores.

Seleção dos estudos e da amostra

A revisão foi iniciada com o total de 4.625 artigos. Desses, 1.651 foram retirados por duplicatas, resultando em 2.948 estudos elegíveis para triagem de título e resumo. Após a seleção, foram excluídos 2.872 estudos, resultando em 76 artigos para leitura completa. Desses, não foi possível acessar um artigo, restando 75 artigos que puderam ser lidos na íntegra e foram avaliados individualmente. A revisão de todas as avaliações foi feita em grupo para que as discordâncias fossem saturadas para a tomada da decisão final, que resultou em 13 artigos científicos publicados entre 2018 e 2023, para a elaboração desta revisão sistemática. O processo da triagem acima descrito pode ser visualizado abaixo (Figura 1 - PRISMA).

Figura 1 PRISMA flow diagram 

Características dos estudos e da amostra

O agrupamento dos artigos contou com 939 participantes com sintomas depressivos, e 61,5% dos estudos utilizaram diagnóstico de depressão via profissional de saúde ou cutoff em escala de autorrelato; 23% utilizaram escalas de autorrelato sem especificar cutoff de inclusão; e 15% não informaram os instrumentos utilizados para a seleção. Toda a amostra também se configura como população universitária; das universidades-sede dos estudos, apenas 2 são instituições privadas (^{Sawamura et al., 2022}; ^{Hamed et al., 2021}). A população dos estudos foi composta por 69% de mulheres, e a idade média do grupo foi de 19,7 ± 2,98 a 24,21 ± 5,2. Apenas 2 estudos relataram a situação econômica de seus participantes: ^{Ofoegbu et al. (2020)} reportaram que 47,8% do grupo tratamento recebeu algum tipo de bolsa estudantil; ^{Ezegbe et al. (2019)} relataram que 67% da população se caracterizava como classe média.

Entre os estudos, 8 (61,5%) foram identificados como ensaios clínicos randomizados (ECRs) e 5 (38,5%) como estudos controlados de pré e pós-teste. Todos os artigos reportaram dados para T0 e T1, e 61,5% artigos incluíram medidas de follow-up e T2. Nota-se que medidas de T2 não são referentes apenas a estudos com desenho ECRs, como mostra a Tabela 1. Os estudos de ^{Ezeudu et al. (2019)} e ^{Zhang et al. (2022)} não relataram o intervalo de tempo entre os testes.

Dos 13 artigos, 11 avaliaram a eficácia de uma intervenção em saúde mental de interesse em comparação com um controle, como lista de espera, grupo de apoio ou tratamento usual. Entretanto, vale ressaltar três estudos que apresentam desenhos e/ou objetivos que diferem. ^{Lerardi e colegas (2022)} buscaram avaliar em um estudo pré e pós-teste se havia diferença entre terapias psicodinâmicas nas modalidades on-line e presencial. Similarmente, ^{Hamed et al. (2021)} investigaram as diferenças de efeito entre terapia cognitivo-comportamental e exercício físico, e a TCC foi utilizada como controle do estudo. Por fim, ^{Yamamoto et al. (2018)} realizaram um ensaio clínico exploratório com desenho crossover, em que os participantes recebem ambos os tratamentos em sequência, separados por um período de “washout” (intervalo) para evitar interferências entre as intervenções.

Comparativos entre grupos foram realizados, notando que apenas o estudo de ^{Lerardi et al. (2022)} não apresentou análise de homogeneidade no baseline. Nesse caso, foi usado o pacote SPSS Statistic 27.0 para viabilidade do comparativo que foi feito entre o grupo de pessoas que receberam aconselhamento on-line emergencial no período da covid-19, de janeiro de 2020 a julho de 2021, e o grupo de pessoas que receberam aconselhamento por demanda, de janeiro de 2016 a dezembro de 2019.

Eficácia das intervenções

Na análise das pesquisas, foi observado que 12 estudos (92,3%) mostraram uma diferença significativa na redução da pontuação da escala escolhida para aferir a depressão entre os grupos tratamento e controle. Assim, pode-se interpretar que as intervenções utilizadas foram bem-sucedidas na diminuição do nível de depressão e que essa redução foi significantemente menor do que aquela promovida pelo grupo controle.

A tabela 1 mostra a significância estatística “p” reportada para cada estudo em relação à pontuação de melhora nos sintomas depressivos para o grupo tratamento em comparação com o grupo controle para o T1 e, quando aplicado, T2 (follow-up). Observa-se que 11 dos 13 estudos reportaram p<0,05 para essa comparação entre grupos, mostrando que essas intervenções são eficazes e significativamente melhores do que o controle escolhido (^{Ritkumrop et al., 2022}; ^{García & Maldonado, 2022}; ^{Ofoegbu et al., 2020}; ^{Ezegbe et al., 2019}; ^{Demir & Ercan, 2022}; ^{Sawamura et al., 2022}; ^{Ezeudu et al., 2019}; ^{Zhang et al., 2022}; ^{Liang et al., 2021}; ^{Yamamoto et al., 2018}; ^{Hamed et al., 2021}; ^{Fereydouni & Forstmeier, 2022}). Já o estudo de ^{Demir e Ercan (2022)} não demonstrou essa significância na melhora do grupo intervenção em comparação com o grupo controle, mas é possível afirmar significância estatística na melhora de sintomas depressivos no grupo tratamento ao longo do tempo: effect size (0,970) p<0,001 (^{Demir & Ercan, 2022}). Também não houve diferença significativa nos fatores de efeito e predominância de melhora entre os grupos presencial e on-line para os estudos de ^{Lunardi et al. (2022)}. Entretanto, o estudo demonstra a eficácia para terapia presencial (t=5.12; p=.000*; cohens d=.57) e on-line (t=2.82; p=.008*; cohens d=.48) (^{Lenardi et al., 2022}). ^{Hamed e colegas (2021)} chegaram a resultados similares, demonstrando que tanto a TCC quanto o exercício físico foram eficazes em diminuir os sintomas de depressão em comparação com o período pré-tratamento (p ≤ 0,001 e que “não houve diferença significativa em estresse e depressão entre os grupos após a intervenção (p ≥ 0,05)” (^{Hamed et al., 2021}).

Caracterização das intervenções

Em relação à caracterização das intervenções, 61,5% dos estudos pesquisaram terapias na abordagem cognitivo-comportamental (^{Demir & Ercan, 2022}; ^{Ezegbe et al., 2019}; ^{Ezeudu et al., 2019}; ^{García & Maldonado, 2022}; ^{Ofoegbu et al., 2020}; ^{Hamed et al., 2021}; ^{Liang et al., 202}; ^{Ritkumrop et al., 2022}). Dessas 8 intervenções, 6 (75%) foram intervenções presenciais e apenas 2 (25%) on-line, uma descrita como “baseado na teoria ICBT” (^{Ofoegbu et al., 2020}) e a outra TCC convencional conduzida on-line (^{Hamed et al., 2021}). Seguindo a mesma perspectiva, 25% dos estudos na abordagem cognitivo comportamental ou 15% do total de artigos seguiram a terceira onda da terapia cognitivo comportamental, sendo elas a Terapia Comportamental Dialética (TCD) (^{Liang et al., 2021}) e a Terapia de Aceitação e Compromisso (TAC) (^{Ritkumrop et al., 2022}), ambas presenciais.

Os outros 5 estudos foram conduzidos seguindo diferentes abordagens teóricas. Estiveram presentes a abordagem psicodinâmica on-line (^{Lenardi et al., 2022}), a terapia interpessoal (^{Sawamura et al., 2022}; ^{Yamamoto et al., 2018}), o aconselhamento de educação para a vida (^{Zhang et al., 2022}) e a logoterapia espiritualmente sensível (^{Fereydouni & Forstmeier, 2022}). Dos 7 estudos mencionados, apenas 1 (^{Lerardi et al., 2022}) conduz a psicoterapia de forma on-line e individual. Entre os outros 4, todos conduzem de forma presencial, com metade realizada em grupos.

A pesquisa de ^{Sawamura et al. (2022)} seguiu o modelo tradicional de terapia presencial, individual e de 50 minutos, utilizando intervenções da terceira onda da Teoria Cognitivo-Comportamental (TAC e TCD), embora não tenha seguido o protocolo de aplicação recomendado. Ainda, o estudo de ^{Zhang et al. (2022)} relatou que os participantes da pesquisa receberam a intervenção enquanto estavam submetidos ao tratamento medicamentoso (o uso e a dosagem eram os mesmos que do grupo controle).

Ademais, quatro intervenções seguiram protocolos publicados e testados por outros autores. ^{Ezegbe et al. (2019)} seguiram o protocolo “Treatment Manual for Cognitive Behavioral Therapy for Depression”, de Rosselló & Bernal (2007). ^{Ezeudu et al. (2019)} seguiram o “Managing Depression Using Rational Emotive Behavior Therapy (REBT)”, de David et al. (2004). ^{Hamed et al. (2021)} seguiram o protocolo “A Therapist’s Guide to Brief Cognitive Behavioral Therapy”, de ^{Cully & Teten (2008)}. O estudo de ^{Sawamura et al. (2022)} foi guiado pelo manual “Interpersonal Counseling (IPC) for Depression in Primary Care”, desenvolvido por Weissman et al. (2014), enquanto ^{Yamamoto et al. (2018)} seguiram o manual “How to Proceed With Interpersonal Counseling”, de Mizushima. No entanto, dois estudos não forneceram informações suficientes sobre o conteúdo e a organização das sessões para a replicação da intervenção (^{Lerardi et al., 2022}; ^{Ofoegbu et al., 2020}). Todos os demais estudos descreveram a temática e as técnicas utilizadas nas sessões, possibilitando a implementação do tratamento em pesquisas futuras.

Avaliação da qualidade e risco de viés

Dos artigos incluídos, 12 foram classificados com médio risco de viés e 1 como alto risco de viés, que usou desenho de crossover e não reportou o tempo de washout entre intervenções, podendo ocorrer interferências nos resultados. Apenas cinco participantes optaram por experimentar o outro tipo de intervenção após a fase inicial, impactando a validade do crossover, a análise entre as condições e, então, o alto risco de viés (^{Yamamoto et al., 2018}).

Porém, o risco de viés esteve presente em todos os estudos em algum grau. O fator determinante de viés foi o cegamento dos participantes e dos pesquisadores, pois a natureza da pesquisa em psicoterapia dificulta que os participantes desconheçam a intervenção à qual estão sendo submetidos. O cegamento na análise de dados esteve presente apenas em três estudos, nos quais os analistas desconheciam os grupos tratamento e controle (^{Ezegbe et al., 2019}; ^{Demir & Ercan, 2022}; ^{Sawamura et al., 2022}). Outros fatores determinantes de viés foram à randomização entre grupos, os instrumentos e a transparência. A distribuição dos artigos de acordo com o risco de viés está na Figura 2.

Figura 2 Descritivo do risco de viés 

A realização da randomização da população aumenta a confiabilidade dos resultados e, nesta revisão, 76% dos estudos contaram com essa metodologia para maior confiabilidade. Também é importante considerar o potencial viés de seleção, já que a adesão voluntária pode influenciar na representatividade da amostra. Em contrapartida, escalas de autorrelato para a aferição dos sintomas depressivos dos participantes, que prejudicam a confiabilidade dos dados, foram utilizadas em todos os estudos. Ainda, o risco de viés foi aumentado ao considerar que 76% dos estudos utilizaram apenas uma escala como instrumento para aferir a depressão; outros 20% utilizaram uma escala de sintomatologia de depressão e uma de qualidade de vida; e apenas 10% utilizaram mais de uma escala de autorrelato para medir os sintomas de depressão (Tabela 2). O uso de diversas escalas entre estudos pode dificultar comparações e interpretações de resultados. Entre as escalas utilizadas estão Beck Depression Inventory I and II (BDI-I, BDI-II), Depression Anxiety Stress Scales-21 (DASS-21), Zung Self-Rating Depression Scale (SDS), Symptom Severity Scale (SSS), Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), Perceived Stress Scale-10 (PSS-10), Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R). É importante destacar que a DASS-21 mede a depressão em uma de suas três subescalas.

Por fim, houve problemas com a transparência: dois estudos não informaram o período de follow-up utilizado e outros cinco não realizaram o follow-up completamente. Não foram informadas as taxas de atrito em quatro dos estudos. Dessas, 50% foram calculadas manualmente nesta revisão, visto que, dos 40%, apenas metade forneceu dados suficientes para o cálculo. Similarmente, três artigos não informaram o número de participantes que completaram as intervenções (Tabela 2).

Limitações

Esta revisão contém limitações importantes a serem consideradas, como a não inclusão de apenas ECRs, na tentativa de abarcar, também, estudos qualitativos e outras abordagens menos representadas na literatura. No entanto, mesmo possibilitando a entrada de pesquisas qualitativas, nenhum estudo incluído utilizou essa metodologia, o que prejudica a profundidade e a subjetividade das informações obtidas e dados gerados. Outras limitações desta revisão incluem: baixo número de artigos incluídos, heterogeneidade dos estudos e ausência de uma meta-análise dos resultados.

Pesquisas futuras

Além de se atentar às limitações descritas para os estudos incluídos, pesquisas futuras podem estudar a viabilidade da intervenção a longo prazo, que precisa ser discutida, incluindo a disponibilidade de recursos, financiamento e pessoal qualificado para se tornar um recurso disponível. Pensando em aplicabilidade, pesquisas voltadas à capacitação dos profissionais e o rigor com o qual os protocolos são aplicados na prática são necessários.