Método

Realizou-se uma revisão integrativa de revisões sistemáticas da literatura conforme as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & The PRISMA Group, 2009). As buscas por artigos foram realizadas no mês de maio de 2023 por duas juízas, nas bases de dados: Web of Science, American Psychological Association Database (Psycinfo), Pubmed, Lilacs e Scielo. Foram empregados os descritores: (psychotherapy OR therapy OR “psychological counseling”) AND (“intimate partner violence” OR “gender violence” OR “violence against wom*”) NOT couple). As buscas foram feitas no idioma inglês.

A seleção dos artigos ocorreu a partir de critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídos artigos científicos que abordassem a temática da psicoterapia com mulheres em situação de violência, com pesquisas empíricas, redigidos nos idiomas inglês, português e espanhol, referente aos anos de 2018 a 2023. Excluiu-se capítulos de livros, dissertações ou teses, estudos que não estavam alinhados à temática pesquisada, por exemplo, psicoterapia para homens agressores, casais ou família, artigos empíricos sobre doenças sexualmente transmissíveis, além dos que estavam duplicados entre as bases de dados.

Na figura 1, apresenta-se o fluxograma que descreve o processo de busca e seleção dos artigos. Na primeira busca realizada foram recuperados 133 artigos, sendo 48 artigos na Web of Science, 50 na American Psychological Association Database (Psycinfo), 35 na Pubmed e nenhum no Portal Regional da Biblioteca Virtual de Saúde e na Lilacs. A partir da leitura dos títulos, excluiu-se 55 artigos duplicados e 45 artigos pelos critérios de exclusão, como: tratamento focado em homens (n=5), casais ou famílias (n=6), artigos de revisão (n=3), estudos de associação (n=5), foco na identificação ou tratamento medicamentoso para doenças sexualmente transmissíveis (n=9), projeto de pesquisa (n=1) e estudos de prevalência da violência (n=15). Posteriormente, realizou-se a leitura dos resumos de 33 artigos e, considerando os critérios de inclusão e exclusão, 12 artigos foram excluídos, por serem revisões da literatura (n=2), focados em homens (n=3), capítulos de livros (n=2), projeto de pesquisa (n=1), focados na experiência do psicólogo (n=1) e dissertações ou teses (n=3). Após essa etapa, procedeu-se à leitura dos 21 artigos na íntegra, e 4 artigos foram excluídos por apresentarem artigos teóricos (n=2), de associação (n=1) e de outro tratamento (n=1). Assim, incluiu-se nessa revisão 17 artigos que atenderam aos critérios. Na Figura 1, é possível verificar o fluxograma da busca e seleção dos artigos.

Figure 1 Fluxograma 

Resultados

Para caracterizar os artigos incluídos, foi realizada uma análise descritiva, identificando ano e país de publicação, objetivos do estudo, metodologia e participantes. Essas informações podem ser conferidas na Tabela 1.

Considerando os últimos cinco anos, o maior número de artigos é relativo aos anos de 2021 (n=4) e 2022 (n=5). Apesar de ser possível perceber uma diversificação nos países das pesquisas, os Estados Unidos apresentaram notoriedade, e o inglês foi o idioma predominante. Destaca-se que foram identificados estudos em países de baixa renda, como o Brasil (Gross et al., 2023) e a Colômbia (^{Naismith et al., 2021}). Sobre a conceituação da violência por parceiro íntimo, não houve consenso: 10 artigos observaram definições distintas entre si e 7 não apresentaram uma definição. Em relação à metodologia, há predominância de estudos com a metodologia de ensaios clínicos randomizados (n=7), seguidos de estudos de caso ou estudos de casos múltiplos (n=5), quase experimentais com delineamento pré e pós-teste (n=5) e delineamento qualitativo (n=1). Em relação aos resultados, apesar de metodologias diversas, os estudos apontam para a redução de sintomatologia avaliada após a participação das mulheres nas intervenções, assim como satisfação com a proposta oferecida.

Além da descrição dos artigos, com base nos objetivos propostos, foi elaborada a Tabela 2 para apresentar a caracterização das intervenções investigadas nos 17 estudos empíricos. Nota-se uma diversidade de propostas, tanto nos objetivos de cada uma quanto na abordagem que sustenta o trabalho com mulheres em situação de violência por parceiro íntimo. Destaca-se o apoio da teoria cognitivo-comportamental de segunda e terceira onda na maior parte das intervenções avaliadas pelos estudos que foram incluídos nesta revisão. O formato grupal prevaleceu em comparação ao individual e os encontros variaram de 1 a 16 sessões.

Discussão

A temática da violência por parceiro íntimo necessita de constante observação e atualização (Miranda, & Preuss, 2020; Oliveira, & Silva, 2021; Zanchetta et al., 2020). Entende-se que, cada vez mais, os estudos sobre essa temática tenham também como foco a interface entre a VPI, a psicoterapia e as intervenções realizadas dentro dos contextos de saúde e cuidado (Garcia, & Silva, 2018; ^{Mascarenhas et al., 2020}; Santos & Monteiro, 2018).

Entendida como um problema de saúde pública (^{World Health Organization [WHO], 2019}), faz-se necessário que os profissionais acessem formas de prevenção e tratamento para atender às mulheres em situação de violência. A psicoterapia, como uma intervenção psicológica, segundo a APA (2021), é o processo em que o terapeuta busca auxiliar o paciente a encontrar o alívio emocional, a solução para um problema específico ou a modificação de sua forma de pensar, sentir e se comportar.

Considerando a complexidade do fenômeno da violência por parceiro íntimo, recomenda-se que a psicoterapia esteja ancorada em evidências científicas de eficácia e efetividade, promovendo, assim, tratamentos psicológicos com aplicação de técnicas e práticas empiricamente comprovadas em termos de avaliação e intervenção (BERG, 2019; CFP, 2013). Entretanto, ao analisar os estudos incluídos nesta revisão, percebe-se que todos descrevem as temáticas abordadas nas intervenções, mas somente a minoria (^{Andersson et al., 2021}; ^{Daneshvar, Shafiei, & Basharpoor, 2022a}; ^{Daneshvar, Shafiei, & Basharpoor, 2022b}; ^{Naismith, Ripoli, & Pardo, 2021}; ^{Newlands & Benuto, 2021}; ^{Nikparvar et al., 2023}) descreve o passo a passo das intervenções. Isso pode dificultar o acesso dos profissionais a uma atuação cientificamente validada e com possibilidade de replicar estudos, visto que podem ter acesso aos temas e técnicas, mas não à estrutura das intervenções, distanciando-os de uma prática baseada em evidências científicas.

Dentre as abordagens para psicoterapia, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e a Teoria do Processamento Cognitivo se destacam como teorias que sustentam a maior parte das intervenções abordadas nos estudos (^{Allard et al., 2018}; ^{Andersson et al., 2021}; Curia et al., 2023; ^{Galovski et al., 2022}; ^{Jackson et al., 2020}; ^{Johnson et al., 2020}; ^{Orang et al., 2018}). Uma das hipóteses de uma maior utilização em tais estudos é devido ao enfoque da abordagem em trabalhar a mudança cognitiva do evento traumático, buscando também reduzir sintomas associados (^{Habigzang, Petersen, & Maciel, 2019}). As abordagens de terceira onda da TCC apresentaram notoriedade nessa revisão (^{Daneshvar, Shafiei, & Basharpoor et al., 2022a}; ^{Daneshvar, Shafiei, & Basharpoor et al., 2022b}; ^{Naismith, Ripoll, & Pardo et al., 2021}; ^{Nikparvar et al., 2023}; ^{Newlands, & Benuto et al., 2021}; ^{Vaca-Ferrer, Ferro-Garcia, & Valero-Aguayo et al., 2020}), como Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), Terapia Comportamental Dialética e Terapia Focada na Compaixão. Essas abordagens podem ter apresentado destaque por serem largamente estudadas atualmente com diferentes populações e enfatizarem a função dos comportamentos, funcionais ou não, no contexto que se está inserido. Também compartilham uma perspectiva transdiagnóstica que direciona o trabalho para os processos de mudança, como regulação emocional, aceitação e treino de habilidades de atenção no momento presente (^{Hayes, Strosahl, & Wilson, 2021}).

Nessa perspectiva também se encontra o trabalho de ^{Kelly e Garland (2016)}, que visou reduzir sintomas de estresse pós-traumático em mulheres com histórico de violência com uma intervenção baseada em mindfulness. Apesar de essa intervenção não ter como objetivo o acesso às memórias traumáticas, os autores destacam os ganhos obtidos pela prática meditativa aliada à psicoeducação sobre trauma e violência, além do trabalho de autorregulação.

Nessa direção, uma pesquisa de estudo de caso também aplicou intervenção baseada em mindfulness que envolveu meditações com foco em atenção plena, aceitação de sentimentos e pensamentos, além de manejo de emoções intensas. Os resultados apontam para redução nos níveis de ansiedade e sintomas depressivos da paciente (^{Dantas, 2020}). Ambas as pesquisas direcionam para a importância dos programas englobarem a psicoeducação sobre violência, unida aos exercícios de atenção plena, aceitação, não julgamento das experiências (^{Dantas, 2020}; ^{Kelly & Garland, 2016}).

Dois estudos chamam a atenção por envolverem religião e arte, especificamente sobre psicoterapia testemunhal e arteterapia (^{Lakshmin et al., 2018}; ^{Skop et al., 2022}), diferentemente do que comumente se encontra na literatura como intervenções reconhecidas dentro do contexto de violência por parceiro íntimo. No que se refere à psicoterapia testemunhal, questiona-se o benefício do entrelaçamento entre psicoterapia e religião, na medida em que esta última se vincula aos valores e às crenças pessoais dos envolvidos e, em muitos casos, defende a perpetuação da família tradicional, o que pode manter o ciclo da violência (^{Análio, 2021}). Vale ainda lembrar que no artigo 2º do princípio fundamental V do Código de Ética Profissional do(a) psicólogo(a) destaca-se que é vedado induzir a convicções religiosas, entre outras, no exercício das funções, o que precisa ser um ponto de atenção (^{Conselho Federal de Psicologia, 2005}). Já o outro estudo aborda o grupo de arteterapia como um recurso terapêutico conduzido por uma equipe composta de assistentes sociais, conselheiros da comunidade e arteterapeuta registrado. Essa perspectiva tem sido indicada como Prática Integrativa no Sistema Único de Saúde do Brasil e então necessita de estudos como o proposto, a fim de avaliar seus efeitos em diferentes populações (^{Paganotto, 2018}).

Ainda, o formato grupal apresentou maior prevalência nos estudos, apesar de encontros individuais terem sido considerados. Embora não seja o foco dos artigos a análise do processo de psicoterapia, e sim os resultados, acredita-se ser necessário expor o potencial de aspectos técnicos e de processo grupal como variáveis importantes na promoção de mudanças. Características presentes no processo grupal, como, por exemplo, a universalidade, pode auxiliar no sentimento de pertencimento e alívio, visto que as mulheres presentes no grupo apresentam pontos em comum nas suas vivências pautadas por diversas violências. Ou ainda o conceito de homogeneidade, que perpassa a coesão grupal, o aprendizado interpessoal, as observações, falas, escutas múltiplas e a possibilidade de se sentir pertencente (^{D’Affonseca & Williams, 2017}; ^{Matos et al., 2012}).

No que se refere aos desfechos encontrados, todos os estudos incluídos nesta revisão apontam para melhorias em diferentes desfechos avaliados. Alguns relatam medidas observáveis específicas, como: percepção de melhora nos sintomas do TEPT (^{Allard et al., 2018}; ^{Andersson et al., 2021}; Curia et al., 2023; ^{Galovski et al., 2022}; ^{Johnson et al., 2020}, ^{Naismith, Ripoll, & Pardo et al., 2021}; ^{Orang et al., 2018}), depressão (^{Andersson et al., 2021}; Curia et al., 2023; ^{Johnson et al., 2020}, ^{Miguel & Pino-Juste et al., 2021}; ^{Naismith, Ripoll, & Pardo et al., 2021}; ^{Orang et al., 2018}), ansiedade (Curia et al., 2023; ^{Jackson et al., 2020}; ^{Naismith, Ripoll, & Pardo et al., 2021}), ideação suicida (Daneshvar, Shafiei, & Basharpoor, 2023a; ^{Vaca-Ferrer, Ferro-Garcia, & Valero-Aguayo et al., 2020}), estresse (^{Miguel & Pino-Juste et al., 2021}; ^{Nikparvar et al., 2023}; ^{Orang et al., 2018}), bem como aumento no nível de satisfação com a vida (Curia et al., 2023; ^{Daneshvar, Shafiei, & Basharpoor et al., 2022b}). Já outros destacam em seus resultados aspectos grupais de satisfação e viabilidade do programa (^{Garcia & Ferras, 2022}; ^{Newlands, & Benuto et al., 2021}).

Este artigo apresenta contribuições importantes para o estudo da psicoterapia com mulheres em situação de violência. Ao mesmo tempo apresenta limitações. A partir da seleção dos estudos, identifica-se a busca em cinco bases de dados e a não inclusão de teses, dissertações e capítulos de livros. Salienta-se a presença de apenas um estudo brasileiro de intervenção (Curia et al., 2023), o que demonstra a escassez de estudos no Brasil sobre essa temática. Além disso, expõe uma lacuna social e científica, na medida em que se tem dados alarmantes de violência contra mulheres no Brasil (^{Brasil, 2016}), em contraste ao pequeno número de estudos científicos localizados sobre intervenções psicológicas com as mulheres vítimas. Por fim, não foram identificados estudos de processo de psicoterapia, ou seja, que avaliem como ocorrem as mudanças esperadas durante o tratamento com essa população.

Considerações finais

Diante do objetivo do artigo de mapear os estudos sobre psicoterapia com mulheres em situação de violência por parceiro íntimo, nota-se que há uma diversidade de intervenções disponíveis como tentativas de apoiá-las e, mais do que isso, reduzir sintomas associados a essa vivência. Por um lado, essas diferentes opções de tratamento podem atender a populações que divergem em aspectos como escolaridade, aspectos do contexto, acesso a serviços de saúde e preferência de intervenção. Ao mesmo tempo, por outro lado, levanta-se a crítica de que, com esse leque de diferentes possibilidades, a maioria dos estudos apresenta resultados na comparação pré e pós-teste, mas poucos abordam o processo de psicoterapia em si e os aspectos que foram significativos para promover essas mudanças.

É imperativo que os profissionais sejam capacitados para acolher as demandas, propiciar uma escuta qualificada e propor tratamento às mulheres em situação de VPI. Dessa forma, entende-se ser necessário que os estudos e as pesquisas que abordam o tema, como fontes de conhecimento que são, possam propiciar acesso não somente aos resultados, mas também aos processos que os levaram até eles.

Considerando a alta prevalência de mulheres que sofrem VPI no Brasil, salienta-se a importância de estudos nacionais para viabilizar intervenções baseadas em evidências nesse contexto. Faz-se necessário também que futuros estudos busquem não só descrever resultados, mas apresentar o passo a passo das intervenções com o intuito de possibilitar o acesso de clínicos, pesquisadores e profissionais que atendem essa população.