Etapa I – Busca ativa de informações integrando sistemas disponíveis do SUS

Diante da escassez de dados relacionados ao trabalho, deu-se início à ação do CEREST visando a completude e a qualificação das informações relacionadas às atividades laborais. Para a realização dessa etapa, foi necessária estreita parceria com a Vigilância Epidemiológica municipal, responsável pela análise de todas as notificações. Inserir análise de todos os casos suspeitos ou confirmados de covid-19 por meio das fichas SIVEP-Gripe e e-SUS Notifica. Para complementação de dados foram consultados o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e o Cadastro Nacional dos Usuários do Sistema Único de Saúde (CADSUS web).

Esses dados foram compilados pela equipe do CEREST em uma planilha que serviu de base para a etapa subsequente de contato direto com os trabalhadores. Em síntese, o CEREST sistematizou todos os dados dos casos de covid-19 confirmados, residentes ou não, notificados à Vigilância Epidemiológica municipal, visando verificar se a doença foi adquirida em decorrência da situação de trabalho. As informações levantadas serviram de complementação da investigação epidemiológica em saúde do trabalhador. Os registros foram unificados em um banco de dados específico e lançados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) como acidente de trabalho.

Importante esclarecer que, no início da pandemia, as fichas de notificação do Ministério da Saúde tinham um campo específico para preenchimento da ocupação somente para trabalhadores da saúde. Portanto, buscar a informação sobre a ocupação de todos os casos positivos tornou-se tarefa do CEREST e priorizou-se a orientação aos trabalhadores como medida de saúde pública, desencadeando a etapa subsequente.

Etapa II – Busca de relatos dos trabalhadores que contraíram covid-19

Além do levantamento dos dados e da identificação de registros faltantes, foi oferecido um momento de diálogo telefônico sobre as situações de sofrimento psíquico e constrangimento eventualmente ocorridos decorrentes do acometimento da doença, em consonância com as orientações da Inter-Agency Standing Committee (2020). Essa abordagem telefônica visava orientar o trabalhador, complementar informações e acolher demandas a partir dos pressupostos da produção da vida e do compromisso singular com os usuários (Ministério da Saúde, ²⁰¹⁰). Para tanto, foi necessário desenvolver estratégias de orientação para os diferentes profissionais da equipe CEREST, de modo a capacitá-los para o acolhimento e para a sistematização das informações. Nesse contexto, foram elaborados, pela própria equipe, instrumentos específicos para dialogar com esses trabalhadores: um roteiro para abordagem telefônica e um questionário semiestruturado dividido em três blocos: dados da atividade; condições de saúde e de trabalho; e saúde mental relacionada à pandemia, composto por 26 questões. A elaboração dos instrumentos foi baseada na pesquisa de referências, dentre elas, as publicações da Organização Pan-Americana da Saúde (²⁰¹⁵) e da Fiocruz (Weintraub et al., ²⁰²⁰).

As questões foram integradas à planilha de Excel, em uso pela equipe, de modo a gerar um banco de consulta de todos os casos e de lançamento de dados, inclusive o número de tentativas de contato telefônico. A planilha foi utilizada para monitoramento dos contatos e sistematização do trabalho realizado pela equipe.

Essas intervenções em serviço basearam-se nas diretrizes de implantação de acolhimento nos serviços de saúde do Ministério da Saúde (²⁰¹⁰), nas quais sugere-se aprimorar a abordagem técnica dos profissionais para escuta qualificada com vistas a ofertar uma interação humanizada, cidadã e solidária com usuários, familiares e comunidade. Visa, ainda, a elaboração de protocolos de intervenção multi e interprofissional para qualificação da atenção e inserção dos profissionais por prioridades, contribuindo, também, para a formação e o fortalecimento da equipe.

Os aportes teóricos do campo da Saúde do Trabalhador (Lacaz, ²⁰⁰⁷) e as diretrizes da política de humanização (Ministério da Saúde, ²⁰¹⁰) sustentaram a construção dessas intervenções do CEREST durante a fase de isolamento social da pandemia como estratégia de qualificação da atenção no SUS e de garantia de direitos dos usuários. Considerando a categoria processo de trabalho (Lacaz, ²⁰⁰⁷) como orientadora do contato com os trabalhadores, buscou-se apreender a relação trabalho-saúde e, por meio de escuta, oferecer acolhimento e orientações aos trabalhadores (Ministério da Saúde, ²⁰¹⁰). Assim, além da apresentação inicial e indagações sobre os sintomas gripais, a equipe dizia: gostaríamos de saber como você está se sentindo? Fale-me sobre seus sentimentos. Conta com apoio? Assim, uma equipe multidisciplinar do CEREST pode divulgar orientações, oferecer suporte emocional e estabelecer um vínculo-referência para os usuários-trabalhadores.

Tive covid-19 e daí?

Conforme informado, a equipe do CEREST⁷ contatou, por telefone, trabalhadores que tiveram infecção por coronavírus, com o intuito de ofertar acolhimento e buscar mais informações. Quando o trabalhador não era localizado no primeiro contato telefônico, foram realizadas, no mínimo, outras três ligações em diferentes horários do dia para aumentar a chance de contato (Lima et al., ²⁰²⁰). Durante a conversa, foi esclarecido o motivo do contato, o que levou a uma surpresa positiva com a iniciativa do CEREST. Uma das barreiras encontradas foi a dificuldade de as pessoas confirmarem seus dados pessoais por telefone, com medo de golpe. Dentre aquelas que aceitaram conversar, notou-se que a ligação teve efeito de desabafo devido ao acolhimento oferecido pela equipe. O roteiro da conversa poderia ser ajustado conforme necessidade e demanda do usuário, configurando um espaço de escuta para a partilha de um relato pessoal.

O contato telefônico obteve retorno de 408 trabalhadores, todos profissionais da saúde (79,1% do sexo feminino), com faixa etária predominante de 30 a 49 anos. Deles, 47,4% referiram-se como brancos, 31,6% pardos e 10,5% pretos, 45,8% com ensino médio completo e 37,7% com ensino superior completo.

Em relação às alterações promovidas pelos locais de trabalho durante a pandemia, esses trabalhadores referiram (em ordem decrescente): assepsia com uso do álcool gel; garantia de lavagem das mãos; uso de máscaras; fornecimento de EPIs; distanciamento seguro dos pacientes, dos funcionários e no refeitório; promoção da etiqueta respiratória, capacitação de segurança ou técnica; recepção específica para sintomáticos; e suspensão de atendimento. Foram lembradas medidas individuais, importantes nesse contexto da pandemia, porém em detrimento das orientações, capacitações e reorganização dos processos de trabalho.

Uma série de medidas oportunas e estratégicas relacionadas à circulação, ao replanejamento das atividades cotidianas, à intensificação dos procedimentos fundamentais de limpeza e desinfecção dos ambientes e à reorganização da assistência aos pacientes e familiares circunscreveram intervenções com foco na organização do trabalho dessas pessoas. As restritas extensões dos programas de proteção aos trabalhadores da saúde no contexto da pandemia mostram que a velocidade de surgimento de novos riscos é maior do que a da prevenção, conforme apontado por Helioterio et al. (²⁰²⁰).

Dos trabalhadores contatados, 80% (327) relatou que recebeu máscara cirúrgica; 61% (247) recebeu avental; 58% (235) recebeu protetor facial; 49% recebeu (201) máscara N95; 44% (179) recebeu óculos de proteção; 40% (164) recebeu luvas de borracha/látex; 27% (110) recebeu uniforme e 20% (81) outros EPIs. De modo geral, relataram flexibilização de normas de segurança no ambiente de trabalho devido à necessidade de estar fisicamente perto da pessoa atendida, como é o caso de socorristas e equipes cirúrgicas, impossibilitando o distanciamento seguro.

Salienta-se que a adoção de protocolos escritos de segurança no trabalho não garante sua observância quando não há participação dos trabalhadores. Os gestores dos serviços de saúde, responsáveis pela adoção dessas medidas, devem observar diversos fatores e situações de risco que impactam no processo de ajuste e adaptação destes a essa nova forma de trabalho e que podem atingir a saúde mental dos trabalhadores. Para Almeida (²⁰²⁰), a hierarquia das medidas de prevenção indica que o uso de EPIs se soma ao conjunto de intervenções relacionado à organização do trabalho. A adoção dos EPIs é obrigatória e restringe a autonomia nos movimentos e a espontaneidade no relacionamento com os usuários, levando a um cenário de robotização da ação. Além disso, a efetividade dos EPIs depende da constância de seu uso, em especial as máscaras PPF (N95) e os óculos de proteção, além dos cuidados para retirá-los após o expediente (Almeida, ²⁰²⁰; Teixeira et al., ²⁰²⁰).

Nas conversas telefônicas, os trabalhadores mencionaram falta de EPIs, incertezas sobre o tempo de afastamento do trabalho, demora no resultado dos testes e o descumprimento das medidas de biossegurança nos refeitórios e áreas comuns. Um deles afirmou: “já estamos sempre em risco, sempre expostos no trabalho”.

Observou-se uma frustração do trabalhador que vê as propostas de controle e prevenção baseadas fundamentalmente em suas posturas pessoais de distanciamento de colegas e no uso ou não dos EPIs.

A convivência diária com os riscos presentes no trabalho, o prolongamento da pandemia e a ameaça do colapso da capacidade assistencial do serviço em que, muitas vezes, era necessário decidir quem teria direito a determinado procedimento intensificaram o desgaste mental. Essas e outras situações, aliadas ao isolamento social e afetivo, traduziam as dificuldades para estabelecer medidas de autocuidado, como atividades físicas, lazer e higiene do sono, advindas da sobrecarga de trabalho (Teixeira et al, ²⁰²⁰).

As condições referidas pelos trabalhadores correspondem aos contextos estruturais da determinação do processo de produção de desgaste mental descrito por Seligmann-Silva (²⁰¹¹). A abordagem teórica do desgaste integra a concepção sobre trabalho alienado de vertente materialista-histórica-dialética e a dimensão do adoecimento sob a perspectiva da saúde do trabalhador. No caso dos trabalhadores contatados pelo CEREST, observou-se que sua saúde mental foi afetada por aspectos relacionados à organização do trabalho nos patamares do local de trabalho, como se verificou na oferta/escassez de equipamentos de proteção individual; da empresa, pela prestação dos serviços de saúde em crescente cenário de precarização pelas extensas jornadas laborais, com dobras de plantão e múltiplos vínculos, dimensionamento de pessoal abaixo do necessário, baixa remuneração, alto risco de contaminação; e do contexto nacional/internacional referente ao crescente número de óbitos, entraves na produção e acesso aos medicamentos e vacinas, bem como barreiras de natureza ideológica e política.

A covid-19 e o impacto na saúde mental dos trabalhadores

Constrangimentos por ser trabalhador de saúde durante a pandemia foram referidos por 30,6% das mulheres e 21,2% dos homens. As situações de constrangimento mais comuns partiram de pessoas na rua, seguido por colegas, vizinhos, condôminos e familiares.

As relações interpessoais foram afetadas por constrangimentos em relação à atuação profissional. O impacto disso repercute na saúde mental e desencadeia processos de estigmatização, conforme descrito pelo Inter-Agency Standing Committee (2020). Os trabalhadores da saúde, por terem atuado diretamente com pacientes de covid-19, estabelecem na sociedade uma imagem de dualidade: tanto eram vistos como salvadores e heróis, por estarem na linha de frente dos cuidados, como também, pela proximidade com os contaminados, eram alvo de hostilidades, e evitados por familiares ou pessoas da comunidade, identificados como transmissores da doença. Assim, a identificação do trabalhador de saúde, antes como herói, reverte-se em vilão. Os autores Brooks et al. (²⁰²⁰) encontraram relatos de trabalhadores da saúde sobre o tratamento diferenciado recebido para evitar o contato, a percepção do medo, a suspeita das pessoas e os comentários críticos.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Quadro 1. Origem das situações de constrangimento referidas por trabalhadores com infecções por coronavírus SARS-CoV-2, CEREST Diadema, 2020 

Os trabalhadores da saúde que permaneceram em atividades presenciais tornaram-se vetores da doença para familiares e amigos e, em virtude disso, muitos adotaram um auto isolamento social rígido. Não raro, nesses casos, mudaram-se para local próximo ao trabalho e estabeleceram períodos de quarentena específicos para reencontros. O enfrentamento ao covid-19 tomou uma forma de procedimento “de guerra”, exigindo sacrifícios que muitas vezes não foram recompensados, como descrito neste comentário de um profissional: “No começo éramos heróis”. É possível reconhecer o desgaste da subjetividade referido por Seligmann-Silva (²⁰¹¹), pois essa vivência repercute na identidade do trabalhador. Gera também sofrimento, resultante do impedimento de agir, como descreve Clot (²⁰¹⁰); isso ocorre quando o poder de agir do trabalhador fica limitado pela impossibilidade de trabalhar e de se reconhecer no que faz.

Os trabalhadores da saúde relataram preconceito, luto, rotina de mortes e desgaste físico e mental pelo trabalho intenso no combate à doença. Passaram a evitar o uniforme fora do ambiente de trabalho. Uma trabalhadora relatou que comprou uma moto para evitar o constrangimento que estava sofrendo nas ruas e no transporte público no início da pandemia.

A sensação de vulnerabilidade associada ao temor de que algo ruim possa ocorrer a si e aos outros, o aumento da demanda nos serviços de saúde e a perda de controle sobre os acontecimentos têm repercussões importantes no funcionamento psíquico e cognitivo dos(as) trabalhadores(as)

(Helioterio et al., ²⁰²⁰, p. 10).

Observa-se a amplitude desse problema junto aos trabalhadores ao se constatar que 92% (376) das pessoas contatadas referiram sintomas relacionados à saúde mental. Tal constatação, sob a perspectiva de Seligmann-Silva (²⁰¹¹), revela o desgaste mental relacionado às dimensões psíquica (sofrimento mental) e psicofisiológica (estresse laboral e aspectos psicossomáticos). No desgaste mental relacionado ao trabalho são observados prejuízos (perdas) nas esferas cognitiva e psicoafetiva. Nota-se um desgaste subjetivo aliado às sucessivas frustrações acumuladas. Soma-se a isso um sofrimento social multicausal relacionado a desigualdades sociais, injustiças, desrespeito aos direitos humanos, precarização etc. No Quadro 2 verifica-se a porcentagem de sintomas relacionados à saúde mental referida pelos trabalhadores.

Nos contatos com trabalhadores da saúde, foram recorrentes sentimentos de desamparo e decepção com relação à instituição de trabalho, ao Estado e/ou à profissão. Houve relatos carregados de grande desgaste mental e físico em decorrência das sequelas deixadas pela covid-19, entre elas: fadiga, cansaço, perda de olfato ou paladar, dificuldade de concentração, distúrbios ou alterações do sono e trombose. Uma técnica de enfermagem que estava há três meses em tratamento de trombose e outras sequelas e impossibilitada de trabalhar esclareceu a magnitude das consequências da doença. Também relatou que seu salário não era suficiente para arcar com os custos de todo o tratamento particular e dos remédios necessários referentes às sequelas adquiridas pela infecção da covid-19 durante o exercício profissional, tendo de recorrer ao auxílio de sua rede de apoio para se manter. Disse: “se eu soubesse que ia ser assim, esse descaso, não teria feito o curso técnico de enfermagem”. Esse desgaste afeta a identidade do trabalhador, promove uma deterioração da autoimagem e da autoestima e pode ferir a dignidade e a esperança, segundo Seligmann-Silva (²⁰¹¹).

Fonte: Elaborado pelos autores.

Quadro 2. Porcentagem de sintomas relacionados à saúde mental referida por cada trabalhador, múltipla escolha, março a dezembro, CEREST Diadema, 2020 

Por outro lado, o comprometimento e profissionalismo apareceram em falas durante o acolhimento telefônico. Verificou-se que a confiança na segurança e nas habilidades e a percepção de risco são facilitadores da disposição para o trabalho, como referido por Tsamakis et al. (²⁰²⁰). A seguir, é possível verificar as queixas e sintomas referidos pelos trabalhadores da saúde.

A tabela acima revela que a fadiga mental é indissociável da fadiga física, e se expressa por meio de um cansaço geral, que se acumula por desânimo, danos orgânicos e alterações do humor, da sociabilidade e do sono (Seligmann-Silva, ²⁰¹¹). Determinadas situações de fadiga, segundo a autora, desencadeiam processos de envelhecimento precoce, o que poderá se verificar em futuros estudos sobre os impactos da pandemia.

Embora não esteja discriminada na Tabela 3, a distribuição das respostas por sexo é ponto de destaque na avaliação de queixas e sintomas, e as mulheres apresentaram uma frequência maior em todos os itens dessa questão. Por exemplo, um total de 255 mulheres contatadas referiu “Sensação de ‘alerta’ aumentado frente às situações e/ou sintomas gripais”, em comparação com 47 homens. Interessante observar que houve certa resistência inicial de muitos trabalhadores em responder sobre os sintomas relacionados à saúde mental, o que surpreendeu a equipe do CEREST. A situação foi contornada com uma reformulação na pergunta, citando sintomas separadamente. De modo geral, os trabalhadores referiram diversas alterações de saúde mental que se apresentaram antes, durante e depois do contágio, para além do período de afastamento por infecção de covid-19.

Dentre os sintomas mais relatados estava o aumento da sensação de alerta frente a situações e/ou sintomas gripais e apreensão excessiva em relação à etiqueta respiratória (forma de tossir, espirrar ou falar) de colegas e/ou familiares. Referiram o evitamento deliberado ou a recorrência acentuada de pensamentos relacionados a sintomas da doença, alterações no sono e sensação de tristeza superior ao comum em situações diárias, em consonância com os achados de Lobo e Rieth (²⁰²¹). Ressalta-se que o medo de contaminar familiares foi bastante comum e qualificado como fonte constante de preocupação. Uma técnica de enfermagem contou que se sentia impedida de demonstrar carinho a sua filha de quatro anos. Referiu o medo constante de contaminar a criança desde o início da pandemia, o que afetou profundamente sua família.

Esse levantamento está em consonância com um estudo com profissionais de saúde que coletou mais da metade dos participantes (50,7%) relatos de sintomas depressivos, 44,7% de ansiedade e 36,1% de distúrbios do sono (Li et al. ²⁰²⁰). Na mesma perspectiva, estudos sobre transtornos psiquiátricos identificaram transtornos depressivos, de ansiedade, de pânico, sintomas somáticos, autocensura, culpa, transtorno de estresse pós-traumático, delírio, psicose e até suicídio (Kar et al., ²⁰²⁰).

A perda de autonomia e espontaneidade, o isolamento físico que dificulta o conforto e a solidariedade e o estado de hipervigilância constante podem acarretar um quadro de esgotamento físico e psicológico, distanciamento emocional, perda de sentido e realização profissional (Liu et al, ²⁰²⁰; Teixeira et al., ²⁰²⁰). Outras situações da pandemia, como as mortes e a escassez de recursos adequados, poderiam desencadear estresse pós-traumático. As situações referidas, acrescidas do medo de adoecer, contribuem para o sofrimento mental e suas repercussões (Ho et al., ²⁰²⁰).

Diante desse cenário, o CEREST ofertou apoio aos trabalhadores, valorizando o profissional e incentivando o fortalecimento de redes de suporte social. Em alguns casos, foram feitas orientações/encaminhamentos para serviços especializados.

Essa experiência aponta a compreensão do acolhimento pelo contato telefônico como potente estratégia de cuidado integral construída pela equipe do CEREST diante das especificidades do momento pandêmico. A intervenção possibilitou a ampliação do contato dos usuários com os profissionais em tempos de restrições e oportunizou espaço para a manifestação dos sentimentos vivenciados. O foco do acolhimento residiu no encontro, mediado por telefone, e na escuta dos profissionais que vislumbravam uma postura ativa frente à notificação dos casos. Experiências de atendimento online foram ampliadas na pandemia (Ho et al., ²⁰²⁰; Quadros et al., ²⁰²⁰) e inspiraram a oferta de dispositivos de cuidado, como o acolhimento e outras tecnologias leves já conhecidas (Franco et al., ¹⁹⁹⁹). Os profissionais de diferentes formações foram convocados a realizar uma escuta qualificada, acolher os sentimentos e ofertar cuidado em sua integralidade.

A covid-19 como doença ocupacional

Referente à caracterização da covid-19 como doença relacionada ao trabalho, constatou-se que, do total de 541 registros de servidores públicos municipais, 70% tiveram RAAT emitida pelo serviço de atendimento e 30% pela rede privada. Essa proporção é confirmada quando são analisadas as unidades notificadoras. O elevado número de RAATs reflete a intervenção prévia do CEREST em orientar toda a rede de saúde sobre o reconhecimento da covid-19 como doença relacionada ao trabalho (El-Hage et al., ²⁰²⁰; Feliciano et al., ²⁰²¹). Por parte do CEREST, foi possível registrar no SINAN a covid-19 como doença relacionada ao trabalho em aproximadamente 70% dos casos contatados por telefone. A ausência de informações e o insucesso na tentativa de contato telefônico impossibilitaram a conclusão dessa investigação em saúde do trabalhador.

Os trabalhadores contatados receberam orientações trabalhistas e previdenciárias e o CEREST se apresentou como referência para novas demandas. Disso também resultaram intervenções nas condições de trabalho da rede de saúde municipal e incremento do apoio social no trabalho, como, por exemplo, rodas de conversa com as equipes do SAMU⁸ e da Assistência Farmacêutica. Ao término dos contatos, tornou-se comum ouvir palavras de agradecimento. Jornadas prolongadas de trabalho, cansaço, afastamentos, vivências de sofrimento, de perda e frustrações referidas pelos trabalhadores exigiram do CEREST articulações intersetoriais, ações permanentes de vigilância em saúde do trabalhador e a defesa constante da proteção à saúde da classe trabalhadora no contexto da pandemia. O campo da saúde do trabalhador resgata o caráter histórico do processo saúde-doença e sua relação com o trabalho e atua na perspectiva da prevenção de agravos e na identificação de determinantes, na proteção e na defesa da saúde (Lacaz, ²⁰⁰⁷).

Este relato de experiência contempla ações voltadas para acolher e orientar os trabalhadores, segundo preconizado nas ações de saúde do trabalhador (Lacaz, ²⁰⁰⁷; Feliciano et al, ²⁰²¹). Nesse sentido, as informações e esclarecimentos sobre a natureza ocupacional da doença atuaram na dimensão dos direitos trabalhistas e previdenciários, inclusive em possíveis agravos futuros.