Métodos

Trata-se de um estudo de tradução e adaptação de instrumento de medidas de saúde, utilizando-se da Teoria Clássica das Medidas, de amostra nacional. Para tal, buscou-se evidências de validade fatorial e confiabilidade. Além disso, como se trata de um instrumento com versão original em língua espanhola, houve um processo sistemático e estruturado de tradução e adaptação cultural e idiomática. Os detalhes são apresentados a seguir.

Procedimentos

O processo de tradução do instrumento seguiu o procedimento recomendado para se garantir a correlação semântica entre versões idiomáticas distintas (^{Beaton et al., 2020}), indicada na Figura 1. Inicialmente, procederam-se ao processo de tradução e retrotradução da EMCC-14 para o português (Brasil). Um especialista em psicometria - com domínio em espanhol e da língua portuguesa nativa - realizou a tradução dos itens da escala. Posteriormente, outro especialista de língua nativa espanhola (Chile) realizou a retrotradução para o espanhol sem ter conhecimento da versão original. Por último, um dos autores da escala original realizou a comparação e análise semântica entre a versão original e a retrotraduzida para o espanhol a partir da versão em português. Após a comparação entre as versões e ajustes linguísticos, chegou-se à versão final da EMCC-14 em português.

Figura 1 Processo de Tradução e adaptação da EMCC14 para o português 

A coleta de dados foi realizada nos serviços de saúde, em horário de trabalho e na forma de autoaplicação.

Resultados

Os profissionais de saúde participantes do estudo se caracterizam por serem predominantemente mulheres (n=157; 73,7%), com média de idade de 37,9 anos (DP=10,4 anos), com média de tempo de trabalho em saúde de 11,2 anos (DP=9,2 anos). Em relação à categorial profissional, houve uma distribuição uniforme, com maior porcentagem de Psicólogos (18,8%), seguidos de Enfermeiros (18,3%), Auxiliares de Enfermagem (16,9%), Assistentes Sociais (15,5%), Médicos (14,6%), Agentes Comunitários de Saúde (11,3%) e de Outros Profissionais (4,7%). A categoria “Outros” foi composta principalmente por Farmacêuticos, Educadores Físicos e Pedagogos. Os detalhes da amostra encontram-se na Tabela 1.

Realizou-se a AFE levando em conta os três fatores da escala original com o objetivo de explorar o desempenho inicial da escala. O método de medidas paralelas sugeriu a retenção de apenas um fator. A literatura sugere a utilização deste método para a definição dos fatores de um instrumento, mas não como único critério, devendo considerar outros fatores e aspectos teóricos envolvidos no construto estudado (^{Field, 2009}). Portanto, considerando aspectos de construto da escala e a base teórica que define as características que definem a Competência Cultural (^{Gouveia et al., 2019}), a variância explicada maior nos três fatores, a manutenção das cargas fatoriais dos itens dentro dos fatores originais, e para fins de comparação com a escala original (^{Pedrero et al., 2020}), optou-se por manter as três dimensões propostas pelos autores do instrumento para posterior decisão a partir da Análise Fatorial Confirmatória. Além disso, os dados gerais da análise apresentaram índices satisfatórios. A variância explicada foi de 65%. Os testes de esfericidade de Bartlett (1857,4; gl=91; p<0,001), KMO (0,895), (RMSEA)=0,044 e CFI (0,993) sugeriram interpretabilidade da matriz de correlação dos itens. A Tabela 2 apresenta a carga fatorial e itens retidos para os fatores e os demais índices da AFE.

Em um segundo momento, procedeu-se à Análise Fatorial Confirmatória da estrutura tridimensional da EMCC14-BR. A carga fatorial foi alta dentro de cada item, variando de 0,58 a 0,83 (Tabela 3). Além disso, observou-se que houve uma alta correlação entre os fatores propostos, sugerindo também a possibilidade de utilização do escore geral da escala para avaliação da Competência Cultural entre profissionais de saúde.

Os índices de ajuste da escala também apresentaram bom desempenho. Apesar dos valores de qui-quadrado terem sido significativos (χ²=5815,061; gl=91; p<0,001), os índices de CFI (0,99), TLI (0,99) e SRMR (0,06), assim como os índices de RMSEA (0,053; 0,042 - 0,073; 90%CI) suportam o modelo teórico da escala. Em relação aos dados de fidedignidade do instrumento, observou-se resultados satisfatórios. O Ômega de McDonald foi de 0,86 para a escala geral e 0,73 para o Fator Sensibilidade, 0,80 para Conhecimento e 0,77 para Habilidades. Ao se comparar os dados da AFC e a fidedignidade entre a versão brasileira e a original da EMCC14-BR, observam-se índices semelhantes ou superiores ao da versão em espanhol (Tabela 4). Considerando tais dados, considera-se que a versão em português mantém as qualidades psicométricas da versão de ^{Pedrero et al. (2020)}.

Discussão

O objetivo do presente artigo é buscar evidências de validade da EMCC14 entre profissionais de saúde brasileiros. A partir dos resultados apresentados, pode-se averiguar que a versão em português da EMCC14 apresentou um bom desempenho em termos de validade fatorial e confiabilidade, semelhante ao da escala original (^{Pedrero et al., 2020}). Todos os índices foram considerados adequados de acordo com a literatura (Brown, 2016; ^{DiStefano & Grant, 2014}; ^{Field, 2009}). Além disso, o processo sistematizado de tradução e adaptação da escala assegura a validade semântica do instrumento e o consequente desempenho psicométrico do mesmo (^{Beaton et al. 2020}).

Os três fatores originais foram mantidos para certificar o desempenho do instrumento na AFC, já que a escala conservou sua interpretabilidade teórica, com índices satisfatórios (^{DiStefano & Grant, 2014}). Além disso, outros critérios foram levados em conta como o construto teórico e os elementos fundamentais para a avaliação da Competência Cultural, baseada na Sensibilidade, Habilidade e Conhecimento dos profissionais (^{Gouveia et al., 2019}). Por último, a manutenção da versão original, respeitada as evidências psicométricas, permite a comparabilidade do desempenho do instrumento, bem como a utilização da EMCC14 entre amostras transnacionais.

Revisões sistemáticas da literatura que avaliam os aspectos psicométricos e teóricos de escalas sobre Competência Cultural validadas no mundo indicaram o bom desempenho geral dos instrumentos já existentes (^{Collette et al., 2013}). Entretanto, alertam para a variabilidade teórica e a necessidade de se considerar as particularidades das realidades a serem estudadas na escolha dos instrumentos. Assim, recomendam a utilização de diferentes instrumentos de acordo com os diferentes contextos e profissionais (^{Collette et al., 2013}; ^{Lin et al., 2017}), sendo essa uma das principais motivações deste estudo entre profissionais de saúde brasileiros. Ainda que haja outros instrumentos validados sobre CC, é certo que foram desenvolvidos, principalmente, em países do hemisfério norte, ao passo que a EMCC14 foi desenvolvida e validada para a realidade latino-americana, considerando as especificidades do cuidado em saúde e os aspectos culturais de grupos minoritários da região, tais como as estruturas dos sistemas de saúde, semelhanças sociais, econômicas e culturais e modelo de formação dos profissionais de saúde (^{Pedrero et al., 2020}).

Nesse sentido, o estudo aqui empreendido demonstrou que a EMCC14 apresenta evidências de validade que suportam a utilização da escala entre profissionais de saúde brasileiros, considerando que os aspectos culturais e da organização dos sistemas e práticas em saúde do Chile se assemelham à realidade do Brasil, tais como o perfil epidemiológico e socioeconômico da população e a ênfase nos cuidados primários em saúde e os desafios de cobertura e financiamento da saúde pública (^{Cerda, et al., 2022}).

O presente estudo apresenta como principais limitações a amostra predominante feminina, mas que se assemelha à amostra da validação original da escala (^{Pedrero, et al., 2019}). Além disso, buscamos chegar a maior variabilidade regional, profissional e de níveis de atenção à saúde, o que reforça a qualidade do processo de busca de evidências de validade da escala no país. Outro aspecto é que, apesar da amostra atender aos critérios estabelecidos para as evidências de validade fatorial, outras evidências de validade não puderam ser realizadas. Um desdobramento possível para o processo de avaliação da escala seria justamente analisar se o construto se mantém constante na comparação entre os países, a partir da Análise de Invariância da escala (^{Cruz-Gonzalez et a., 2021}), etapa a ser desenvolvida em breve.

Por fim, considera-se que o presente estudo traz uma importante contribuição à área da Psicologia da Saúde, pois apresenta o primeiro instrumento validado em português para pesquisas e avaliação de um tema fundamental para o cuidado em saúde na realidade brasileira e reforça as evidências de estudos sobre a Competência Cultural na América Latina, através de estudos comparativos. Portanto, temos como principal implicação do estudo a disponibilização de um instrumento de referência para avaliação e a melhoria do cuidado em saúde, baseado na formação, sensibilização e implementação de práticas baseadas na Competência Cultural.