INTRODUÇÃO

O adoecimento, nos mais variados sintomas e níveis, pode ser fator de risco psicossocial e biológico, colocando o indivíduo em uma posição de vulnerabilidade ao desequilíbrio emocional e ao surgimento de sintomas psicopatológicos (^{Nunes, Rios, Costa, & Hospital, 2013}). O adoecimento pode estar ainda ligado a uma hospitalização, acarretando em demandas psicológicas diversas, sendo potencial fator para gerar trauma e sofrimento psíquico (^{Agnol, 2019}).

Outro tipo de internação que pode ser geradora de alterações para o indivíduo são as institucionalizações de pacientes idosos. O idoso institucionalizado é obrigado a adaptar-se à rotina de horários, a dividir seu ambiente com desconhecidos e à distância da família, sendo também uma situação estressante, podendo levar à perda de identidade, de liberdade, de autoestima, ao estado de solidão (^{Freitas & Scheicher, 2010}; ^{Galhardo, Mariosa, & Takata, 2010}).

Durante internações, em ambientes impessoais, ameaçadores e até mesmo invasivos, é possível que os sujeitos apresentem reações emocionais adversas. Dentre as reações psicológicas observadas durante a hospitalização, duas mais se destacam, a ansiedade e a depressão (^{Boizonave & Barros, 2003}). A ansiedade, segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), é a antecipação da ameaça futura, sendo frequentemente associada a “tensão muscular e vigilância em preparação para perigo futuro e comportamentos de cautela ou esquiva” (p. 189). Já os transtornos depressivos são caracterizados pela “presença de humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo” (p. 155; American Psychiatric Association, 2013). Um exemplo da forma como essas condições aparecem ligadas ao adoecimento é a alta prevalência de depressão e ansiedade em pacientes com câncer, e como esse quadro impacta negativamente na qualidade de vida dos pacientes (^{Yeung, Hernandez, Mao, Haviland, & Gubili, 2018}).

Além da ansiedade e depressão, outra alteração possível em pacientes internados é o declínio cognitivo. A cognição é a capacidade mental de compreender e resolver os problemas do cotidiano, sendo constituída por um conjunto de funções corticais, formadas pela memória, função executiva, praxia, gnosia e função visuoespacial (^{Moraes, Marino, & Santos, 2009}). As internações hospitalares agudas são um dos principais contribuintes para a incapacidade em idosos, uma vez que passam a maior parte do tempo acamados podendo gerar além de deterioração do estado funcional, aumento do risco de declínio cognitivo (^{Martínez-Velilla et al., 2019}). Dessa forma, como encontrado em ^{Rockwood (2012)}, mesmo considerando características diferentes entre os indivíduos, é possível perceber declínios cognitivos que normalmente acontecem após a internação, e que serão maiores ou menores dependendo de cada paciente, da causa da internação e dos eventos intercorrentes durante o período.

Tendo em vista os possíveis prejuízos causados pelos processos de internações, é necessário que a equipe de tratamento possa desenvolver e empregar estratégias para torná-la menos traumática. Neste sentido, instituições de saúde buscam desenvolver formas alternativas de humanizar a assistência ao paciente hospitalizado e dentre as atividades mais inovadoras é possível destacar a Terapia Assistida por Animais (^{Kobayashi et al., 2009}).

A International Association of Human-Animal Interactions Organizations (IAHAIO) é a associação responsável por buscar avanços no campo de interação homem e animal, a partir do apoio a estudos para o desenvolvimento da Terapia Assistida por Animais (TAA), considerando que esta é uma prática já introduzida em países como os Estados Unidos da América, Canadá e França. Diferenciando, portanto, as intervenções assistidas por animais, que podem incluir a educação e atividades diferentes da terapia, a IAHAIO define a TAA como a prática com animais, com orientação terapêutica, estruturada e planejada, com objetivos definidos e acompanhada por profissionais da área da saúde (^{Ichitani & Cunha, 2016}).

A TAA, alternativamente chamada de terapia facilitada por animais, pet terapia ou terapia com animais de estimação, é definida pela interação entre o paciente e o animal treinado, facilitada por um adestrador, com um objetivo terapêutico, como relaxamento ou prazer. A terapia será, portanto, uma intervenção orientada aos seus objetivos, e que atenderá a critérios específicos (^{Nordgren & Engström, 2012}). ^{Nordgren & Engström (2013)} mostram ainda que cachorros são os animais mais comumente usados na TAA e acredita-se que a eficácia da terapia seja um resultado das respostas emocionais positivas dos pacientes a um animal.

É possível encontrar estudos que utilizam a Terapia Assistida por Animais com diferentes públicos, como crianças, adolescentes, adultos e idosos (^{Bolden, Bentley, Adkins, Jagielski, & Schwebel, 2017}; ^{S. Branson, Boss, Hamlin, & Padhye, 2020}; ^{Stefanini, Martino, Bacci, & Tani, 2016}). Além da aplicação para pacientes de diferentes idades, ela também é empregada em diferentes contextos e ambientes, por exemplo, para pacientes com transtornos por uso de substâncias, pacientes psiquiátricos crônicos internados, e em hospitalizações por condições de saúde variadas, como insuficiência cardíaca crônica ou na oncologia (^{Abate, Zucconi, & Boxer, 2011}; ^{Gatti, Walderhaug, Kern-Godal, Lysell, & Arnevik, 2020}; ^{Moreira et al., 2016}; ^{Nurenberg et al., 2013}).

No contexto hospitalar, a intervenção com animais pode ocorrer em ambientes abertos, como no jardim do hospital (^{Stefanini et al., 2016}) ou em salas de internação, de acordo com a política do local e do estado de saúde do paciente (^{McCullough et al., 2018}). Considerando a necessidade de cuidado com o ambiente, são determinados protocolos, em que o cão é preparado e escolhido para as interações, vacinado e banhado, examinado para patologias, tratado para parasitas e também acompanhado de um treinador (^{Calcaterra et al., 2015}).

O conhecimento dos efeitos da Terapia Assistida por Animais para ansiedade, depressão e cognição pode contribuir para melhoramentos na construção de atividades práticas a serem instaladas em ambientes de internação, a fim de se tornar uma metodologia que possa contribuir na evolução dos tratamentos em saúde desses pacientes.

O objetivo da revisão foi verificar quais são os efeitos da TAA na cognição, ansiedade e depressão em pacientes de diferentes idades e diagnósticos, diante de variados contextos de internação. Até a escrita desse trabalho, ao final do ano de 2021, não foram encontrados outros estudos que compilassem essas informações, necessárias para a melhor compreensão da aplicação dessa terapia em ambiente hospitalar.

METODOLOGIA

A presente revisão sistemática realizou a busca de estudos científicos originais nas seguintes bases de dados: o PubMed, Biblioteca Cochrane e Scielo no período de 13 a 21 de outubro de 2021 atendendo aos critérios da metodologia PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Os termos descritores eleitos para a pesquisa foram definidos pelas bases de descritores DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical Subject Headings) e foram “terapia assistida por animais”, “cognição”, “ansiedade”, “depressão” e “hospitalização”, e seus equivalentes em inglês: “animal assisted therapy”, “cognition”, “anxiety”, “depression” e “hospitalization”. Foram realizadas combinações com o termo principal “terapia assistida por animais” (animal assisted therapy) utilizando o operador lógico AND unido aos outros termos descritores selecionados individualmente.

Os critérios de inclusão adotados exigiram que fossem artigos científicos originais publicados entre os anos de 2011 e 2021, redigidos em português ou inglês, com desenho de estudo longitudinal, que contemplassem pacientes de qualquer idade, em internação hospitalar ou atendidos em ambulatórios hospitalares, residentes em Instituições de Longa permanência para Pessoas Idosas (ILPI) e pacientes em internação psiquiátrica, terem utilizado como prática de intervenção a TAA e realizados medidas do desempenho cognitivo, de ansiedade e de depressão. Foram excluídos da busca capítulos de livros, monografias, dissertações, teses, revisões de literatura e estudos de caso.

RESULTADOS

A identificação, análise e seleção dos estudos estão apresentadas no gráfico de fluxo (Figura 1). Na conferência, houve a participação de dois avaliadores independentes, e em caso de discrepância na avaliação, era possível contar ainda com um terceiro avaliador. Na primeira análise, de títulos e resumo, após a exclusão de artigos repetidos ou daqueles que não atendiam aos critérios de seleção, foram incluídos para a revisão 35 artigos. Os trabalhos excluídos por fuga ao tema, em geral, tratavam do uso da Terapia Assistida por Animais com profissionais da área da saúde, e não pacientes, ou da análise dos benefícios para problemas físicos, e não psicológicos. Os artigos excluídos por não atenderem ao critério de ambiente hospitalar estavam associados ao recrutamento de pessoas com problemas de saúde que não demandavam internação, como o Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Foram excluídos 15 estudos por estarem em idiomas diferentes aos dos critérios de inclusão, como por exemplo, no idioma francês ou espanhol. Também foram excluídos oito estudos por dificuldade no acesso destes, isto é, estavam em plataformas pagas e que os pesquisadores não tinham acesso. Após a leitura completa dos textos, foram excluídos mais 18 estudos que não avaliavam depressão, ansiedade e/ou cognição, critérios de elegibilidade na metodologia. Restaram, portanto, 17 artigos para análise na revisão. Os resultados estão sumarizados na Tabela 1.

Figura 1 Fluxograma do Processo de Revisão e Seleção de Estudos 

A busca dos trabalhos se limitou à artigos publicados entre os anos de 2011 à 2021. Foi possível perceber um crescente interesse pelo tema de atividades assistidas por animais, considerando que a maior parte dos estudos encontrados aconteceram após o ano de 2015. A seleção dos artigos também precisava atender à limitação de ambientes de internação hospitalar, psiquiátrica ou geral, e de casas de repouso. A partir desse critério, foram encontrados 11 artigos em ILPIs, cinco estavam alocados em hospitais e apenas um trabalho teve como ambiente o hospital psiquiátrico.

Com relação ao público alvo das intervenções, dentre os trabalhos em casas de repouso, cinco estudavam idosos com Demência ou algum transtorno cognitivo e os outros seis tinham como participantes idosos sem alterações cognitivas. No ambiente hospitalar, as intervenções tiveram públicos variados, como idosos em Unidades de Terapia Intensiva, pacientes terminais em uma Unidade de Cuidados Paliativos, adultos na Emergência com diferentes condições de saúde, e dois trabalhos tinham como público da intervenção crianças e adolescentes. O único trabalho que ocorreu no hospital psiquiátrico teve como participantes pacientes com o diagnóstico de Esquizofrenia.

Dentre os 17 trabalhos analisados, a maior parte teve cães como animal escolhido para a intervenção. Apenas duas pesquisas não tiveram a participação de cães e utilizaram como método o manejo de grilos. Ambas aconteceram na Coreia (^{Ko, Youn, Kim, & Kim, 2016}; ^{Park et al., 2019}).

A maior parte dos artigos encontrados utilizou como desenho de estudo o ensaio clínico randomizado, em que comparavam um grupo de intervenção recebendo a Terapia Assistida por Animais com as avaliações do grupo controle que receberam os cuidados usuais associados à cada condição de saúde. Alguns diferenciais, entretanto, foram encontrados nas metodologias. Três estudos utilizaram, ao invés dos tratamentos usuais como controle, a comparação de outros estímulos, como animais de pelúcia e um robô, um CD com barulho dos animais ou atividades para memória (^{Friedmann et al., 2015}; ^{Park et al., 2019}; ^{Thodberg et al., 2016}). Dois artigos utilizam TAA associadas a outros estímulos, como exercícios físicos e estimulação cognitiva, em comparação com grupo controle (^{Apóstolo et al., 2019}; ^{Grubbs, Artese, Schmitt, Cormier, & Panton, 2016}). Um dos trabalhos apresenta apenas um grupo amostral, em que avalia a intervenção com animais por meio apenas da comparação entre os resultados de ansiedade e depressão antes e depois da exposição aos cães (^{Scagnetto, Poles, Guadagno, Notari, & Giacopini, 2020}). Um dos trabalhos que também apresenta apenas um grupo amostral utiliza como metodologia a avaliação da cognição, sintomas psicológicos e comportamentais da Demência, estado emocional e atividade motora através na análise de duas semanas antes da intervenção, três semanas de atividades de controle e três semanas de atividade com o cão (^{Mossello et al., 2011}).

Os instrumentos de avaliação utilizados nos artigos foram variados. Apareceram com mais frequência: Geriatric Depression Scale e suas variações para avaliação da depressão, Mini-Mental State Examination para considerar as alterações cognitivas geradas pelas intervenções, e State–Trait Anxiety Inventory e FACES Anxiety Scale para análise da ansiedade dos pacientes. Relevante também destacar a Pet Attitude Scale que avalia especificamente o contato com animais, mas foi utilizada somente em dois dos trabalhos desta revisão (^{S. Branson et al., 2020}; ^{S. M. Branson, Boss, Padhye, Trötscher, & Ward, 2017}).

Os estudos analisados tiveram diferentes tempos de intervenção. Em quatro dos trabalhos da revisão, foi realizada apenas uma sessão de TAA para investigação, todos em ambientes hospitalares. Apenas um dos estudos no hospital teve mais tempo de intervenção, com 16 semanas de duração. Entre os estudos com idosos institucionalizados, o maior tempo de intervenção foi de 12 semanas, acontecendo em três dos 11 trabalhos. Os outros oito tiveram entre 10 e duas semanas de intervenção. Por fim, o estudo alocado em hospital psiquiátrico teve 12 semanas de intervenção.

Os principais resultados da revisão para ansiedade, depressão e cognição mostraram-se diversos. Com o público idoso institucionalizado, os escores de depressão diminuíram em todos os nove estudos que avaliavam o constructo. Com relação à melhora no desempenho nas funções cognitivas, quatro, do total de sete estudos, não encontraram mudanças após a intervenção (^{Majić, Gutzmann, Heinz, Lang, & Rapp, 2013}; ^{Mossello et al., 2011}; ^{Park et al., 2019}; ^{Thodberg et al., 2016}), enquanto os outros três estudos que avaliavam o mesmo aspecto encontraram melhor desempenho cognitivo após a intervenção (^{Apóstolo et al., 2019}; ^{Ko et al., 2016}; ^{Moretti et al., 2011}). A ansiedade foi o constructo menos avaliado entre os idosos, e nos três trabalhos em que houve essa análise, não foram encontradas mudanças significativas (^{Ambrosi, Zaiontz, Peragine, Sarchi, & Bona, 2019}; ^{Ko et al., 2016}; ^{Mossello et al., 2011}).

No ambiente hospitalar, ao contrário das casas de repouso, a ansiedade foi o aspecto psicológico mais avaliado, estando presente nos cinco estudos considerados. Dentre esses, três encontraram redução dos índices de ansiedade após a intervenção com animais. Ademais, um dos trabalhos avaliou pacientes em estado terminal que foram tutores de animais em algum momento da vida e encontraram redução da ansiedade para esse público (^{S. Branson et al., 2020}; ^{Kline, Fisher, Pettit, Linville, & Beck, 2019}; ^{Scagnetto et al., 2020}). Os outros dois trabalhos que avaliavam a condição em pacientes em internação hospitalar, não encontraram redução significativa para a ansiedade a partir na terapia com animais (^{S. M. Branson et al., 2017}; ^{McCullough et al., 2018}). A depressão foi avaliada em apenas um estudo no ambiente hospitalar, com pacientes atendidos na emergência e foi encontrado um efeito geral positivo com redução dos escores nos instrumentos que mediram estes aspectos do humor (^{Kline et al., 2019}). Nenhum dos artigos do ambiente hospitalar avaliou aspectos cognitivos.

Por fim, o trabalho ambientado em hospital psiquiátrico avaliou o efeito da Terapia Assistida por Animais para redução da ansiedade e depressão e encontrou uma tendência de diminuição, porém sem diferença estatisticamente significativa (^{Chen et al., 2021}).

Os artigos analisados, consideravam, de forma geral, o risco de viés da pesquisa. Entre os principais riscos apresentados estavam a dificuldade de realizar um estudo com avaliadores cegos, o nível de ansiedade e depressão não serem significativamente altos e a função cognitiva baixa em alguns públicos, dificultando a compreensão concreta da eficácia da intervenção e a dificuldade de avaliar o efeito que o contato com o adestrador humano, que acompanhava o cão, produzia na intervenção.

DISCUSSÃO

Os resultados dos trabalhos analisados na revisão mostram repercussões variadas para a Terapia Assistida por Animais (TAA) em pacientes internados. Para pacientes idosos em casas de repouso, os efeitos se mostraram promissores para a redução dos sintomas de depressão. Essa redução é relevante uma vez que os idosos encaminhados para instituições podem sentir-se abandonados, devido ao afastamento da família e dos amigos, criando o risco para o desenvolvimento de distúrbios e sintomas depressivos (^{Paula et al., 2018}). O declínio cognitivo, outro constructo analisado no presente estudo, quando manifesto nos idosos, pode ser considerado um quadro que dificulta o cuidado nas ILPIs, pois, com a diminuição ou perda de diversas funções cognitivas, há também a diminuição da autonomia desses indivíduos (^{Faber, Scheicher, & Soares, 2017}). Dentre os estudos que avaliam essa condição a partir da prática da TAA, houve uma tendência de melhora nas funções (^{Apóstolo et al., 2019}; ^{Ko et al., 2016}; ^{Moretti et al., 2011}), sendo importante que esta seja melhor investigada, considerando a relevância da conservação das funções cognitivas no envelhecimento.

Nos artigos analisados em ILPIs, cinco tiveram como tempo de intervenção mais de 10 semanas, e os outros seis menos de 10 semanas. Além disso, apenas dois dos 11 trabalhos não tiveram grupo controle. Os estudos tiveram algumas limitações comuns, como amostras pequenas (^{Ambrosi et al., 2019}; ^{Apóstolo et al., 2019}; ^{Moretti et al., 2011}; ^{Mossello et al., 2011}; ^{Park et al., 2019}), a não possibilidade de ter avaliadores cegos (^{Moretti et al., 2011}; ^{Mossello et al., 2011}) e, em alguns casos, os escores de cognição, ansiedade e depressão não serem significativamente alterados para uma análise concreta do efeito da intervenção (^{Friedmann et al., 2015}; ^{Ko et al., 2016}). Outro aspecto que dificultou a compreensão dos efeitos isolados da TAA foi a realização da intervenção combinada com outro estímulo, como por exemplo a estimulação cognitiva ou a prática de exercício físico (^{Apóstolo et al., 2019}; ^{Grubbs et al., 2016}).

Em contraste aos estudos com idosos institucionalizados, em que as interações com animais não apresentaram bons resultados para a diminuição da ansiedade (^{Ambrosi et al., 2019}; ^{Ko et al., 2016}; ^{Mossello et al., 2011}), aqueles desenvolvidos em hospitais demonstraram que a TAA pode ser uma boa alternativa para o controle ou diminuição de sintomas ansiosos (^{S. Branson et al., 2020}; ^{Kline et al., 2019}; ^{Scagnetto et al., 2020}). Considerando a forma como a internação hospitalar pode ser geradora de perturbações mentais como a ansiedade (^{Boizonave & Barros, 2003}), os resultados são relevantes para a construção de práticas de intervenção com animais em ambientes hospitalares. O controle dos sintomas ansiosos pode ser melhor explorado para o cuidado de pacientes atendidos em diferentes setores, como encontrado nos artigos, em que esta acontece na Emergência, UTI e na Unidade de Cuidados Paliativos, mas também em Unidades Pediátricas, Geriátricas, Oncológicas, entre outras.

Um dos estudos realizados em ambiente hospitalar teve como tempo de intervenção dezesseis semanas. Os outros quatro trabalhos tiveram apenas uma sessão de TAA. Apesar dessa limitação, é importante considerar que o ambiente hospitalar, muitas vezes, não permite intervenções de longo prazo devido às características das internações, como acontece nos setores de Emergência ou UTI. Apenas dois dos cinco estudos não tiveram grupo controle. O tamanho da amostra também apareceu como uma limitação nos estudos dos hospitais gerais (^{S. Branson et al., 2020}; ^{S. M. Branson et al., 2017}). Além disso, é importante destacar a condição grave de saúde dos pacientes como um possível dificultador para o desenvolvimento destes estudos (^{Scagnetto et al., 2020}).

Em clínicas psiquiátricas, além dos bons resultados para diminuição da ansiedade e depressão analisados, é possível que a intervenção se estenda à condição de saúde e às circunstâncias da internação. Em ^{Chen et al. (2021)} a atenção aos sintomas específicos da Esquizofrenia ficou clara ao avaliarem a eficácia da intervenção com animais para os sintomas positivos e negativos, considerando a divisão clássica dos sintomas neste transtorno. Assim, é possível considerar que a intervenção com animais pode, para além do trabalho com cognição, ansiedade e depressão, considerados na presente revisão, se expandir também para as especificidades de cada condição de saúde.

No trabalho com pacientes com Esquizofrenia, foi utilizado um grupo controle, que realizaram 12 semanas de intervenção com forte evidência de melhora dos sintomas negativos e positivos. Todavia, além de se tratar de um estudo não cego e da análise dos resultados também ter sido realizada apenas com os efeitos a curto prazo, outra limitação do estudo foi a condição dos pacientes, que por vezes, não compreendiam todos os itens das avaliações da ansiedade e depressão (^{Chen et al., 2021}).

Ainda que diversos animais possam ser utilizados para a TAA, é relevante destacar que cães foram os animais mais utilizados na intervenção, ocorrendo em 15 dos 17 artigos da revisão. Dentre os motivos dessa maior aplicação, é possível considerar que os cães, em geral, apresentam natural afeição pelas pessoas, são adestrados facilmente, promovem respostas positivas ao toque e possuem uma grande aceitação por parte da maioria das pessoas (^{Kobayashi et al., 2009}). Os dois artigos que não utilizaram cães na intervenção, tiveram a interação com grilos para TAA. O fato de ambos serem estudos da Coreia pode indicar a possibilidade de a intervenção com animais utilizar a associação de fatores culturais, sendo necessário que mais estudos sejam realizados para confirmar essa relação. Outro indicativo do fator cultural e histórico para a TAA é a análise dos efeitos da intervenção para pessoas que já foram tutores de animais, como ocorreu em ^{Scagnetto et al. (2020)} e que também pode ser melhor explorada em estudos futuros.

Considerando de forma geral os três espaços de internação e os 17 artigos analisados, a compreensão dos efeitos da Terapia Assistida por Animais foi dificultada por alguns aspectos relacionados às limitações de cada estudo. Um dos pontos que dificultou a generalização foi a variedade de instrumentos de avaliação utilizados pelos autores, criando obstáculos para a comparação dos resultados entre si. Foi visualizado apenas um instrumento diretamente relacionado à TAA presente em ^{S. Branson et al. (2020)} e ^{S. M. Branson et al. (2017)}. A Pet Attitude Scale e a versão modificada se apresentam como uma escala do tipo Likert de 18 itens, com respostas que variam de “discordo totalmente” a “concordo totalmente”. As pontuações mais altas indicam sentimentos mais positivos em relação aos animais de estimação e o instrumento pode ser uma alternativa para a utilização nos trabalhos com atividades com animais (^{Munsell, Canfield, Templer, Tangan, & Arikawa, 2004}).

Outro aspecto que dificultou a compreensão dos efeitos da TAA na cognição, ansiedade e depressão para pacientes internados é a falta de protocolos estruturados para a intervenção. Além dos instrumentos serem variados, também as metodologias, amostras e tempo de intervenção foram diversos. A construção de protocolos de TAA pode ser uma alternativa para uma melhor estruturação, generalização e análise dos efeitos desta intervenção em pacientes internados.

CONCLUSÃO

A Terapia Assistida por Animais se mostrou, portanto, uma alternativa viável para redução da depressão e ansiedade em contextos de internação, além de ser uma possibilidade para melhorias na cognição de pacientes nessas condições. Para além desses constructos, as pesquisas apontam também para a viabilidade dessa terapia na melhora na qualidade de vida, controle da dor, agitação e apatia e até mesmo para postura e equilíbrio. Esses podem ser outros aspectos a serem explorados favorecendo a implantação da TAA em ambientes de internações.

É relevante considerar ainda que a prática da TAA não exige grandes capacitações para o profissional e ambientes de saúde nos quais pode ser aplicada. Ela pode contar com associações especializadas ou Organizações não Governamentais que realizam trabalhos, especialmente com cães, para ser implementada nos hospitais e ILPIs. Assim, pode ser uma boa alternativa de cuidado, e deve ser considerada para a busca de mais evidências científicas e também como prática nos serviços de saúde, a fim de tornar o cuidado com os pacientes mais humanizado e integral.