O papel dos avós na família contemporânea

Os avanços da humanidade trazem benefícios para o aumento da expectativa de vida, proporcionando assim uma nova visão sobre as pessoas idosas. Uma combinação de controle de natalidade e diminuição do número de filhos por família com a longevidade eleva uma parcela da população idosa que ainda é considerada ativa, tanto socialmente como economicamente (^{Vanzella, Lima Neto & Silva, 2011}).

Porém, com a proximidade da idade avançada, espera-se que a família tenha continuidade com a vinda de filhos/netos. Isso pode acarretar diversas situações que levam os avós a participar ativamente da vida dos netos, ressaltando sua relevância para a família e para a comunidade (Dias, Aguiar & Hora, 2009).

A espera da chegada de um bebê na família poderá trazer muitos sentimentos, expectativas e desafios (^{Piccinini, Gomes, Nardi & Lopes, 2008}). A dinâmica familiar tende a se movimentar antes mesmo do bebê nascer, envolvendo tensão nas reformulações de posições e de regras do sistema familiar (^{Martins et al., 2008}).

^{Kipper e Lopes (2006)} trazem a modificação da estrutura psíquica dos novos avós, por precisarem desempenhar novas identidades, o que representa a quarta individuação. Mas o desenvolvimento do papel e da função de ser avô é construído, particularmente, buscando a resposta da pergunta “o que é ser avô?”.

Os papéis familiares se baseiam em funções sociais que demandam uma representação no campo da família nos âmbitos: conjugal, parental, fraternal e filial (^{Martins et al., 2008}). Porém, no contexto da família contemporânea, alguns pais encontram dificuldades nas responsabilidades de cuidados dos filhos (^{Cardoso & Brito, 2014}). Esses pais percebem na sua rede de apoio social um suporte que vem principalmente das avós maternas (^{Zanatta & Costa, 2017}).

As autoras ^{Ribeiro e Zucolotto (2015)}, em conformidade com Goldfarb e Lopes (2006), utilizam o termo “avosidade” no sentido das funções paternas/maternas interligadas, porém ainda assim exercendo um papel singular, ainda mais essencial para o desenvolvimento psíquico do indivíduo.

Segundo ^{Pereira, Ramos e Silveira (2016)}, o conceito de família diz respeito a um grupo de pessoas unidas pela convivência e/ou pelo parentesco, em que existem vários arranjos familiares nucleares, mas também existem os membros da família extensa, como avós e tios.

Portanto, a criança desenvolve-se junto a vários âmbitos pelo meio familiar e pela composição do mesmo. De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA - Lei nº 8.069, de 13 de 1990, para que uma criança cresça com uma vida digna, é dever e direito da criança e do adolescente:

Art. 4º (...) Com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária. (^{Brasil, 2019, p. 16})

A família, então, é caracterizada como essencial na constituição da formação da criança, na saúde física e mental de seus membros, sempre primando por sua proteção e bem-estar (^{Pereira et al., 2016}).

Ao refletir sobre a evolução da longevidade junto com a história econômica do país, encontramos desafios acerca da desvalorização do dinheiro, um dos grandes motivos que levam os filhos a ficar mais tempo na casa dos pais. Outros motivos são: o divórcio, gravidez indesejada ou na adolescência, e dependência química. Situações que levam à configuração de mais de duas gerações da mesma família numa casa (^{Falcão & Salomão, 2005}; ^{Cardoso & Brito, 2014}).

Os papéis dos avós e os papéis parentais acabam ficando confusos em situações que a configuração da família não é bem definida. Conforme o estudo de caso das autoras ^{Scremin e Bottoli (2016)}:

(...) embora o papel dos avós seja essencial na vida desses netos, pois são eles que cuidam, acompanham as atividades diárias e se responsabilizam-se [sic] pelos mesmos, principalmente nos dois casos onde os pais existem, ainda parece que o fator biológico é o determinante para o significado de ser pai e de ser mãe. Sendo mais fácil nomearem-se como avó e avô, mesmo que haja o desejo de também serem pai e mãe, o que nestas realidades pesquisadas se faz muito presente este significado, do que apenas o fato de estarem sendo avô e avó. (^{Scremin & Bottoli, 2016, p. 248})

Além disso, o vínculo que se estabelece entre os avós e os netos se diferencia quando são os avós maternos ou os paternos, por questões vinculadas a expectativas e aos papéis sociais normalmente desempenhados por eles. Nesse sentido, corroborando com o resultado da pesquisa de ^{Oliveira, Vianna e Cárdenas (2010)}, há possibilidade de netos que não são cuidados com frequência pelas avós maternas sentirem diferenças de tratamento em relação aos outros netos que ficam sob a responsabilidade das avós. E, ainda, comparam o tratamento dado por avós maternas e paternas, e observam que, no convívio maior com a avó materna, passa a ser mais demonstrado o afeto delas por estes do que em relação aos outros netos. O mesmo não é contemplado em relação às avós paternas.

Sentimentos de ambivalência dos avós sobre cuidar dos netos, em todos os contextos, são atrelados a vários fatores, como condições socioeconômicas, de saúde, medo da perda de privacidade, idade dos avós, idade dos netos, relacionamento entre filho/filha, genro/nora, cansaço pela demanda de responsabilidades e sobrecarga de afazeres (^{Amazonas & Braga, 2006}; ^{Araújo & Dias, 2010}; ^{Coelho & Dias, 2016}; ^{Scremin & Bottoli, 2016}).

Já na situação em que os netos são cuidados de modo permanente pelos avós, no resultado da pesquisa da mesma autora citada acima, as avós entendem que a responsabilidade materna é passada para elas quando seus filhos não assumem os próprios filhos, por algum motivo, considerando-se as principais substitutas para essa tarefa (^{Oliveira et al., 2010}).

Igualmente nessa última situação, as autoras ^{Cardoso e Costa (2011)} ponderam nas suas pesquisas que os avós recorrem, como último recurso, à Justiça, para legalizar a guarda dos netos, devido aos conflitos familiares. Observam que, mesmo se os genitores pudessem exercer esse papel, não o realizavam devidamente. Isso representou para os avós entrevistados o resgate de sua função parental de forma a manter o controle de sua prole. “As expectativas provenientes da obtenção da guarda de netos apontaram para uma mudança de vida ao idoso e para a redefinição de um projeto de vida para a velhice” (^{Cardoso & Costa, 2011, p. 55}).

Portanto, as funções parentais se aplicam nos diversos contextos na vida da criança; o cuidador interfere diretamente nas necessidades alimentares, de segurança, afeto, comunicação, e principalmente na área da saúde (^{Brasil, 2019}).

Neste contexto de saúde da criança e do adolescente, o ECA dispõe que:

Art. 7º A criança e o adolescente têm direito à proteção, à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que a Lei nº 8.069, de 13 de 1990 permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência (^{Brasil, 2019, p. 16-17}).

O que vem ao encontro do papel da família no contexto de cuidado, considerando as famílias extensas em que os avós, somam e dividem tarefas nos cuidados dos netos. Principalmente a avó materna, que é de maior influência para o funcionamento da família (^{Arrais, Brasil, Cárdenas & Lara, 2012}).

O cuidado de saúde na família contemporânea

Quanto à responsabilidade pelos cuidados de saúde na família, no contexto do nível alto de complexidade de atenção em saúde, o Art. 3º da Lei 8.242, de 12 de outubro de 1991, aprova o texto original da Sociedade Brasileira de Pediatria, sobre os Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados. E a Resolução 41, de 13 de outubro de 1995, compartilha 20 direitos da criança e do adolescente que são assegurados enquanto estiverem no ambiente hospitalar. Entre esses direitos, destaca-se o direito quanto à permanência dos pais ou responsáveis durante a internação hospitalar.

Na redação dada pela Lei nº 13.257, de 2016, Art. 12° do ECA (^{Brasil, 2019, p. 20}), os estabelecimentos de atendimento à saúde devem “proporcionar condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente”. Isso complementa o 4° e o 10° Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados, que trata da presença de um responsável durante toda a internação, e que também o inclui nas orientações sobre o tratamento, prognósticos e procedimentos a que a criança e/ou adolescente será submetido naquele contexto.

A partir disto, em situações que os avós são considerados membros de confiança, os papéis que envolvem os avós no contexto hospitalar são quase invisíveis no olhar da família e dos profissionais da saúde (^{Dias & Mendes-Castillo, 2021}).

^{Dias e Mendes-Castillo (2021)} mostram que, mesmo diante do sofrimento relatado pelos avós, eles buscam atender as necessidades dos filhos e dos netos, nem que isso atrapalhe sua vida pessoal e seus afazeres, deixando de lado o restante da família, pedindo licenças e férias do trabalho, sobrecarregando sua saúde física e sua saúde mental, ficando assim desassistidos por não quererem aparentar estar com a saúde prejudicada.

Em suma, evidencia-se que, após o nascimento do bebê, já existe uma disposição de cuidados de saúde pré-definidos e assegurados por Lei. Assim sendo, quando a criança/adolescente passa por situação de doença, a família também sofre junto, incluindo a família extensa como os avós, que além de pensar no seu neto hospitalizado, refletem sobre a saúde dos seus filhos, sobrepondo as necessidades destes acima das suas.

Necessidades de saúde e cuidado de crianças e adolescentes no contexto hospitalar

Ao nascer, o bebê já passa por uma bateria de exames para a verificação da sua saúde fisiológica. Depois de determinar a identidade da criança, os profissionais de saúde ainda precisam ajudar a promover a saúde do bebê, monitorar o crescimento e o desenvolvimento, amamentação, imunização e cuidar de complicações ou patologias agudas da criança. Além disso, devem determinar se existe a possibilidade de risco ao nascimento (^{Brasil, 2004}).

Em conformidade com a Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil publicada pelo Ministério da Saúde (2004), a organização de uma rede abrangente de saúde deve ser baseada nos princípios da Constituição Federal, no ECA e no Sistema Único de Saúde (SUS), como o direito de acesso aos serviços de saúde. Consequentemente, isso permite dar continuidade à assistência na saúde, após identificar as crianças e os adolescentes que são internados por patologias dentro do terceiro setor de saúde, mantendo os cuidados depois da alta hospitalar.

De fato, a comunicação entre setores da saúde deverá acontecer através dos profissionais, mas também a troca de informações sobre o quadro clínico da criança e do adolescente deve ser apresentada para os pais e responsáveis por ela. Diante disso, ^{Faquinello, Higarashi e Marcon (2007)} identificaram nos seus estudos que pais necessitam das informações sobre a condição dos seus filhos, com finalidade de poder lidar de forma equilibrada com a situação que acomete sua criança/adolescente, sempre controlando a sua reação diante do seu filho. “Os pais são geralmente confrontados com um contexto médico/hospitalar/tecnológico e emocional que não lhe é familiar e que raramente, está preparado para considerar suas necessidades” (^{Faquinello et al., 2007, p. 615}).

^{Silveira, Angelo e Martins (2008)} consideraram as habilidades adquiridas pelos familiares quando a criança é hospitalizada, e/ou durante a internação é descoberta uma doença crônica ou que precisa de tratamento/equipamento médico depois do hospital. As habilidades investigadas foram: segurança para cuidar, solidão e isolamento, rituais hospitalares, administrar recursos financeiros, e conformidade.

A primeira é a habilidade de adquirir a segurança para cuidar da criança e/ou adolescente, que ocorre, entre outros aspectos, a partir de conhecimento sobre a doença, desenvolvimento de sensibilidade de manifestações de melhora ou agravo do estado de saúde, aquisição de recursos humanos e de equipamentos (^{Silveira et al., 2008}).

Na experiência do familiar, a solidão e o isolamento fazem parte da hospitalização, ensinando a lidar com o tempo de espera de resultados, exames, cirurgias, procedimentos. Em compensação, acredita-se que investem esforços para acelerar as necessidades da criança, proporcionando a ela bem-estar (^{Silveira et al., 2008}).

Isso vem ao encontro dos rituais hospitalares juntamente com a habilidade dos responsáveis pela criança ou adolescente de administração financeira. A rotina do hospital, pode ser exaustiva e assustadora, ainda é preciso manejar os recursos financeiros dos que estão em casa, somando a parte de equipamentos/tratamento da criança hospitalizada nesta conta. Por fim, a conformidade com a situação é um momento de autorreflexão, aliviando os sentimentos de sofrimento e de culpa, e também se destaca aqui o compartilhamento do sofrimento psíquico, ajudando a flexibilizar o revezamento familiar nos cuidados da criança (^{Silveira et al., 2008}).

Desta maneira, ^{Silveira et al. (2008)} observaram que, mesmo com o estresse e demandas familiares, ameaçando o senso de segurança e competência da família nos cuidados das crianças e adolescentes, a compreensão das habilidades aprendidas faz com que ocorra uma certa proximidade da experiência de doença, situação familiar e o processo de cuidar. Em decorrência disto, permite que o enfermeiro tenha a opção de planejamento de intervenções junto às potencialidades da família.

Fatores que levam os avós ao papel de cuidador

Os artigos selecionados se complementam e se encontram nos motivos pelos quais os avós se tornam os responsáveis pelo cuidado integral ou parcial dos netos.

Os fatores que prevalecem na literatura variam de avós que vieram para substituir pais despreparados, por serem adolescentes e/ou achar que não são capazes de lidar com a maternidade/paternidade, além de quando ambos ou só um dos pais é falecido, ou os pais são usuários químicos, ou quando os pais são separados (^{Falcão & Salomão, 2005}; ^{Araújo & Dias, 2010}; ^{Cardoso & Costa, 2011}; ^{Marques, Barreto, Teston & Marcon, 2011}; ^{Mainetti & Wanderbroocke, 2013}; ^{Souza, 2014}; ^{Ribeiro & Zucolloto, 2015}; ^{Coelho & Dias, 2016}).

Outros motivos a serem considerados dentro da literatura são o agravamento da dificuldade econômica, auxílio de renda dos pais e dos avós, desemprego, disponibilidade dos avós para cuidar enquanto os pais ou um dos pais saem de casa para trabalhar (^{Falcão & Salomão, 2005}; ^{Araújo & Dias, 2010}; ^{Dias et al., 2010}; ^{Marques et al., 2011}; ^{Arrais et al., 2012}; ^{Mainetti & Wanderbroocke, 2013}; ^{Souza, 2014}; ^{Coelho & Dias, 2016}).

Esses fatores transformam a relação familiar: além dos novos avós exercerem dentro da família uma nova identidade, o papel maternal/parental também passa por eles, ressaltando o termo novamente de avosidade (^{Kipper & Lopes, 2006}; ^{Ribeiro & Zucolotto, 2015}).

Portanto, conforme já experienciado e estudado, os avós que fazem o papel de cuidador primário da criança e/ou adolescente no hospital infantil já têm uma responsabilidade externa de disciplinar o neto, tornando um cuidado mais cotidiano do que eventual dos avós com os netos.

Além disso, conforme ^{Amazonas e Braga (2006)}, a sobrecarga de afazeres dos avós cuidadores torna-se prioridade com as necessidades do neto, gerando sentimento de ambivalência ao aceitar ou buscar fazer o papel de cuidador primário.

Percepções dos avós acerca do hospital infantil e a saúde dos netos

Os avós que assumem parcialmente o cuidado dos netos veem a necessidade de serem o apoio emocional dos seus filhos e ao mesmo tempo dos netos hospitalizados, ainda que assumam responsabilidades de cuidar da casa e dos outros netos saudáveis dos seus filhos. De acordo com ^{Dias e Mendes-Castillo (2021)}, quando os pais estão presentes, os avós, buscando não interferir na internação dos netos, percebem que precisam ser o alicerce da família sem tomar o protagonismo, dando apoio, sustentação, transmitindo amor e esperança para os seus filhos e netos.

Dessa maneira, a literatura traz que os avós passam bastante tempo no hospital em consideração a suas famílias, mesmo que alguns setores do ambiente hospitalar, como a Unidade de Terapia Intensiva, não aceitem visitas de acompanhantes. Ainda assim, os avós comparecem na sala de espera ou se disponibilizam a substituir a mãe por vários motivos (^{Marques et al., 2011}; ^{Dias & Mendes-Castillo, 2021}).

Embora a maioria dos artigos estudados não abordem exclusivamente avós como cuidadores primários de saúde, os estudos apresentam os avós cuidadores como detentores de conhecimento em relação à saúde, visto que é proporcionado para os netos todos os tipos de cuidados, e os avós produzem os conhecimentos empíricos de saúde passados de geração para geração, como por exemplo, nos casos de maternidade adolescente (^{Braga & Morsch, 2003}; ^{Falcão & Salomão, 2005}). Especificamente as avós do gênero feminino têm esse papel mais solicitado do que os avôs, existindo uma carência de estudos sobre o papel masculino como produtor de saúde (^{Ribeiro & Bittencourt, 2018}; ^{Peixoto & Gutierrez, 2019}), ou, até então, o homem não assume esse papel com frequência.

Segundo ^{Falcão e Salomão (2005)}, os avós que são apenas o suporte de apoio em alguns casos na maternidade adolescente ficam felizes em ter esse papel de avós do neto, repreendendo menos os netos, deixando essa função de educar para os pais.

Sendo assim, quando os avós substituem os pais em algumas situações para que os pais consigam realizar as tarefas cotidianas, que exigem responsabilidades mesmo que o filho esteja internado, os avós acabam exercendo a função relativa aos cuidados do neto de modo secundário ao papel dos pais junto ao filho.

Orientações dos profissionais para com os avós

Segundo ^{Pereira et al. (2016)}, no contexto hospitalar os profissionais da saúde observam variações de família no hospital infantil, e o trabalho deles com os pacientes infantis soma com a família daquele paciente, necessitando entender a dinâmica familiar para identificar se o profissional pode ou não contar com essa rede de apoio. Um dos profissionais entrevistados no estudo diz que “O principal é esse olhar, é essa referência, seja ela pai, mãe, tia, avó, mas qual é efetivamente o papel dela de atender as necessidades do desenvolvimento, para o cuidado dessa criança” (^{Pereira et al., 2016, p. 974}).

Porém, cabe salientar algumas percepções dos avós sobre a equipe multiprofissional de saúde: quando existe uma linguagem mais técnica, divergências e falta de informações entre os profissionais, além de notícias ruins sendo anunciadas de forma fria e natural, cria-se uma barreira dificultando para os avós a compreensão do que está acontecendo com o seu neto, inclusive os deixando angustiados e aumentando o sofrimento. Em contrapartida, as orientações dos profissionais, que não os menosprezam por serem avós, criam uma amizade para além da internação (^{Dias & Mendes-Castillo, 2021}).

Por isso, entendemos a importância de um atendimento humanizado, como a literatura traz, esse “processo de humanização nas instituições hospitalares pressupõe a compreensão do significado da vida dos seres humanos, o que envolve, além de princípios éticos, aspectos culturais, econômicos, sociais e educacionais” (^{Gomes & Erdmann, 2005, p. 23}). Posto isso, a humanização no hospital infantil deverá considerar o paciente e o acompanhante como um cliente só, um dos aspectos positivos descritos pela família dos pacientes infantis internados (^{Faquinello et al., 2007}).

Por outro lado, não só os funcionários do hospital são os responsáveis pela humanização desse ambiente, de acordo com ^{Braz, Silva, Almeida, Gonzaga e Pacher (2020)}:

As ações de humanização só são possíveis quando o quadro de funcionários está completo, relatam também que a falta de “tempo” também interfere na realização dessas ações. O bem-estar do profissional e o bom relacionamento com a equipe interferem de forma positiva na prestação do cuidado, proporcionando assim um ambiente favorável às ações de humanização como respeito ao paciente e seu acompanhante e escuta por parte da equipe. (^{Braz et al., 2020, p. 449})

Dessa forma, para que o profissional de saúde compreenda e realize o atendimento de forma humanizada, o hospital deverá estruturar nos âmbitos físicos, tecnológicos, de recursos humanos, assim como proporcionar um bem-estar profissional dentro do serviço, afetando diretamente de forma positiva as famílias, os acompanhantes e os pacientes.

A equipe de saúde, principalmente os profissionais de enfermagem, presenciam os impactos emocionais causados pela rotina hospitalar na família do paciente. Como a classe da enfermagem é responsável pelas informações referentes a internação e procedimentos, muitos não têm na experiência acadêmica recursos para lidar com as emoções do acompanhante, sentindo receio de falar com eles. Por isso necessita-se uma abordagem da Psicologia, tanto para o acompanhante do paciente, como para esse profissional que geralmente dá as orientações de cuidado (^{Durães et al., 2021}).