2.1 Objetivo Geral

Compreender, na literatura técnica brasileira, a sexualidade de homens com disfunção erétil, assim como as representações associadas à sexualidade masculina, tomando como base o conceito de sexualidade segundo a Organização Mundial da Saúde.

2.2 Objetivos Específicos

a. Compreender os temas correlatos que nos aproximam da pergunta “o que é sexualidade para homens com disfunção erétil? ”, apresentados na literatura científica.

b. Compreender como se apresentam os discursos sociais que analisam a sexualidade em homens com disfunção erétil, bem como a relação que fazem do tema masculinidade e sexualidade, a partir da literatura técnico-científica.

Sexualidade Biomédica

Segundo ^{Rohden (2012)}, a discussão da sexualidade masculina vista sob uma ótica medicalizante perpassa dois processos históricos no Brasil, que ocorreram no início do Século XX e na passagem para o século XXI. A andrologia, ciência que cuida da saúde sexual e reprodutiva do homem, foi criada a partir de um fenômeno que ocorreu no início do Século XX, diante da narrativa de combate a doenças venéreas, em especial, a sífilis. Naquele momento, porém, não houve uma formulação significativa de Políticas Públicas voltadas para a temática da sexualidade masculina e foi, portanto, com a criação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), em 2009, que se passou a fomentar a discussão em torno da sexualidade masculina associada ao conceito de saúde. Os discursos em torno de uma vida sexual ativa, a partir deste segundo momento, tiveram impacto sobre a manutenção da qualidade de vida do homem, bem como sobre a prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças diversas, a partir do olhar para as disfunções sexuais. Neste sentido, a disfunção erétil passou a ser o foco de entrada do homem no Sistema de Saúde, bem como o foco da discussão em torno da saúde masculina. Ainda neste ínterim, a autora ressalta o argumento utilizado de forma constante, em torno da disfunção erétil, como sendo o foco principal de preocupação do homem com sua saúde, promovendo um esvaziamento do que poderia ser entendido por saúde sexual, o que acaba por validar a ideia de que a sexualidade masculina está atrelada apenas à ereção. Portanto, a atividade sexual é colocada como condição para que haja não só saúde, mas também virilidade no curso de vida dos homens.

Em consonância, ^{Faro e colaboradores (2013)} pontuam que, na década de 80, houve um aumento dos estudos sobre sexualidade masculina em uma perspectiva medicalizada, o que fez com que se criasse uma definição estritamente orgânica da potência sexual do homem, deixando de considerar fatores sociais, afetivos e morais que atravessam o conceito de sexualidade. A potência masculina passou a ser definida pelo campo físico e sexual, fomentada, neste sentido, por um discurso médico e farmacêutico que ganhou cada vez mais destaque no cenário brasileiro. Para ^{Rohden (2012)}, fica evidente o fato de que o ingresso dos homens aos serviços de saúde está conectado a estratégia de não focar em doenças, e sim, levantar promessas a respeito da melhoria e manutenção da função erétil, o que significa, nas palavras da autora, uma captura desse público pelo sexo.

^{Russo (2013)} complementa que a definição e percepção dos homens com relação às suas sexualidades faz com que haja a busca de uma performance erétil ideal, o que, por sua vez, é uma dimensão capturada pela medicina sexual que busca, através da medicalização, mensurar e tratar essa sexualidade como algo objetivo e concreto, capaz de ser modificado e/ou melhorado através dos medicamentos e estratégias que olham apenas a questão biológica do indivíduo. A autora discorre que foi com a criação da chamada Medicina Sexual nos anos 90 que a sexualidade passou a ser pautada inteiramente no sexo e em sua função ou disfunção orgânica. Para ^{Cordeiro et al. (2019)}, as principais demandas dos homens no contexto da saúde dizem respeito ao tratamento de infecções sexualmente transmissíveis (IST), à impotência e a exames ou procedimentos. Neste sentido, a abordagem à sexualidade masculina fica pautada apenas nos termos das ISTs, da medicalização e da ereção: colocando o homem e a complexidade da sexualidade dentro de um padrão exclusivamente biomédico.

Comprometimentos da Sexualidade a partir da Disfunção Erétil

A partir da revisão de literatura, a disfunção erétil se revelou um diagnóstico que traz comprometimentos para a forma que o sujeito experiencia sua sexualidade. Em um estudo sobre disfunção erétil e a vida sexual do brasileiro (^{Abdo et al., 2006}), autores apontaram que homens com disfunção erétil apresentam menos atividade sexual e prejuízo na qualidade de vida. Concluíram que há implicações da disfunção erétil na autopercepção, comprometendo a autoestima, e nos relacionamentos interpessoais que esses homens travam, especialmente no domínio afetivo-sexual: como menos relações sexuais por semana, mais relações extraconjugais, falta de libido e ejaculação rápida (^{Abdo et al., 2006}).

Na mesma direção, ^{Galati e colaboradores (2014)} desenvolveram uma pesquisa com dez homens com dificuldade sexuais que procuraram um serviço de apoio da Universidade Federal de São Paulo (CIESEX/UNIFESP). Os autores reuniram dados sobre as queixas apresentadas, através de entrevista estruturada, e avaliaram, por meio de questionários traduzidos e validados nacionalmente, o funcionamento sexual (The Golombok-Rust Inventory of Sexual Satisfaction; GRISS) e a qualidade de vida (Short Form Health Survey 36-item; SF 36). Concluíram que há uma baixa qualidade do funcionamento sexual: em termos de baixa expressão da sensualidade masculina (afeto em forma de toque e carícias com a/o parceira/o); evitação de atividade sexual devido a tensão, ansiedade e desconforto presenciados no sexo; dificuldade em estabelecer uma comunicação com a(o) companheira(o) sobre o funcionamento sexual. No campo da qualidade de vida, constataram dificuldades emocionais e de saúde mental atreladas à disfunção sexual, que reverberam diretamente no cotidiano e atividades empreendidas por esses homens (^{Galati et al., 2014}).

Trabalhos teóricos na linha da psicanálise e da fenomenologia apontaram igualmente para as implicações da disfunção erétil na subjetividade. Na linha psicanalítica, ^{Grassi e Pereira (2001)} discutem a masculinidade como sintoma na contemporaneidade. A “evidência” dessa masculinidade se apoia no pênis ereto como símbolo de sustentação da potência fálica imaginária. Em outras palavras, a ereção está atrelada ao poder e ao ser homem em sua grandeza e completude. A disfunção erétil, portanto, de uma questão que concretamente afeta o órgão genital masculino, simbolicamente afeta o ser homem: confirma a sensação de “impotência” sexual e libidinal (^{Grassi & Pereira, 2001}).

Por fim, no entendimento fenomenológico, o homem com disfunção erétil só é entendido por meio do seu campo relacional, sendo a coexistência da(o) parceira(o) um fator fundamental para pensar e compreender este corpo que está no mundo, junto de um outro. Assim, a dificuldade ou ausência de ereção faz parte do campo relacional do sujeito. É dentro desta perspectiva que há possibilidades de entendimento e novas condições para esse homem e sua relação (Zorzi & Boris, 2013).

Adaptação e Ampliação da Sexualidade

Aprofundando a noção de sexualidade, ^{Senem e Caramaschi (2017)} desenvolveram um estudo teórico acerca das concepções de sexo e sexualidade na história ocidental. Primeiramente, os autores reforçam a importância de entender a sexualidade como um amarrado indissociável de dimensões biológicas, psíquicas e culturais. Sendo assim, um fenômeno vivo, a ser compreendido em uma perspectiva dialética, plural e em contínua transformação.

Sexo diz respeito a uma esfera física e biológica, atrelada aos órgãos sexuais e à genitalidade, bem como ao ato sexual. Sexualidade, por sua vez, se constrói nas dimensões históricas e culturais de uma sociedade, correspondendo à qualidade das vivências sexuais. Deste modo, são contribuições da humanidade que configuram culturalmente as noções de sexualidade, sendo estas passadas ou atualmente vigentes. Os autores apontam a história da sexualidade ocidental como marcada por modelos matriarcais, mas principalmente patriarcais, e por influências vindas da religião, filosofia e medicina (^{Senem & Caramaschi, 2017}). Tais contribuições são coerentes com os trabalhos analisados nesta revisão de literatura, que apontam para uma concepção de sexualidade biomédica e estereotipada em termos de gênero.

Ainda sobre a relação de sexo e sexualidade, os autores destacam a contribuição revolucionária de Sigmund Freud no diferenciamento dos dois fenômenos já em 1905, nos Três Ensaios sobre Sexualidade (^{Freud, 1905} apud ^{Senem e Caramaschi, 2017}). Para Freud, sexualidade está para além do ato sexual e da reprodução como a finalidade deste sexo. A finalidade da sexualidade é a busca pelo prazer e a descarga de pulsão. A satisfação da pulsão deriva do investimento libidinal do sujeito no objeto sexual, isto é, no investimento e descarga de energia psíquica em algo que é desejado. A escolha deste objeto é o resultado de experiências da sexualidade registradas no inconsciente desde o nascimento do sujeito; são experiências vindas da relação com o meio e a cultura que se fazem presentes, ao longo da vida, nas fantasias e práticas sexuais empreendidas por esse sujeito (^{Freud, 1905}).

Neste sentido, Santos ^{Silva (2015)} debate sobre as nuances do prazer para homens com disfunções sexuais e as potencialidades da terapia sexual no processo de reconquista deste prazer. A autora coloca a importância de investigar, primeiramente, o medo ou “bloqueio” do prazer e os possíveis aspectos predisponentes, desencadeantes e mantenedores da disfunção. Afirma que a ansiedade de desempenho desses homens – materializada na preocupação da firmeza erétil, do orgasmo e do controle ejaculatório – ofusca a possibilidade da satisfação vivenciada no sexo, e a capacidade individual de dar e receber prazer. Pontua, nesta dinâmica, a resistência de muitos pacientes durante a terapia sexual, por se adaptarem à zona de conforto erótica presente na disfunção; e neste sentido, cabe ao paciente se responsabilizar por seu próprio prazer, e aos profissionais de saúde, o trabalho e suporte para que ele escolha a vivência sexual que melhor funcione para si.

Sabe-se que a terapia sexual beneficia a autoestima sexual e favorece a mudança de foco do paciente para a qualidade do sexo praticado, em relação à frequência das atividades sexuais. Tal estratégia contribui principalmente para os casos de inibição do desejo sexual, ou de comprometimento das fases de excitação e orgasmo. Neste manejo, busca-se valorizar a vivência do prazer em detrimento à preocupação com o desempenho, abrindo o paciente a novas possibilidades de descobertas íntimas e eróticas. Para tal, a autora sustenta a importância da psicoterapia somada à medicação, no intuito de facilitar o desenvolvimento do erotismo do homem em níveis fisiológicos e, principalmente, psicológicos. Nas palavras de Santos Silva: "O sucesso do tratamento depende da qualidade de vida, espontaneidade no ato sexual, autoconfiança sexual e superação de emoções negativas (vergonha, culpa, constrangimento)" (Santos Silva, 2015, p.159).

Relação de Gênero e Sexualidade

A discussão biomédica da sexualidade fomenta a reflexão sobre os efeitos das relações de gênero, presentes na sociedade contemporânea, no campo da saúde sexual. De acordo com ^{Russo (2013)}, a masculinidade é assegurada pela resposta do pênis, bem como por sua capacidade de penetração, o que se difere do comportamento da mulher, que é vista pela lógica da passividade e pelo desejo ou prontidão em ser penetrada. Para a autora, tais papéis desempenham uma hierarquia básica que estabelece os conceitos de sexo e gênero. Neste sentido, esta compreensão abarca especialmente o campo das profissões e a forma como estas operam diante das demandas que lhe são impostas. A ginecologia-obstetrícia e a psicologia em meados dos anos 60/70 integravam uma aliança em que o foco era a saúde da mulher em uma dimensão mais global e subjetiva, ou seja, mais moral do que física da sexualidade. Este modo de compreender a sexualidade da mulher correspondia a uma maior heterogeneidade no campo profissional, bem como no modo de olhar o comportamento sexual, incluindo discussões a respeito de aspectos sociais ou culturais para além do biológico. No campo masculino, caracterizado por uma maioria de urologistas homens pensando a medicina sexual do homem, a sexualidade se construiu focada nas funções claras do comportamento sexual do homem. A autora pontua que este movimento embasou a farmacologização do sexo que, no caso dos homens, passa a ser compreendido como algo concreto e objetivo, bem como algo mensurável, ou seja, pautado pela ciência e pesquisas.

Neste ínterim, o raciocínio promovido é o de que só é possível mensurar o que é objetivo e, portanto, a sexualidade do homem, uma vez que o comportamento sexual da mulher é considerado subjetivo e menos passível de objetificação científica. A Medicina Sexual, neste aspecto, reforça os estereótipos de gênero com relação ao modo de compreensão da sexualidade (^{Russo, 2013}). Para ^{Giami (2007)}, a disfunção sexual do homem é embasada em transtornos de comportamento e analisada na realização fisiológica das diferentes funções que integram o ciclo de resposta sexual, sendo excluída a compreensão de elementos psicológicos ou subjetivos. Já a sexualidade feminina é compreendida na dimensão psicológica, uma vez que analisar e tratar os transtornos sexuais de mulheres em uma visão apenas fisiológica é considerado inadequado por diferentes equipes médicas. Assim, a medicina sexual tende a corroborar a propagação de concepções estereotipadas e enrijecidas de gênero.

Sexualidade enquanto Saúde Pública

^{Abdo et al. (2006)} pontuam que a Disfunção Erétil possui fatores socioeconômicos associados à sua etiologia, bem como uma alta prevalência associada a condições clínicas, o que indica um marcador de saúde. Como já mencionado, ^{Cordeiro et al. (2019)} discorrem a respeito das demandas dos homens no contexto da saúde sexual que, em maior parte, dizem respeito a um padrão biomédico voltado para o tratamento de ISTs, questões de impotência, bem como a exames e procedimentos. As ações individuais referem-se, neste sentido, à realização de consultas, orientações e solicitação de exames por parte dos médicos e equipe multiprofissional. Não sendo comum, portanto, ações coletivas voltadas para grupos ou demandas específicas desses homens.

Para ^{Marques, Chedid & Eizerik (2008)}, sintomas sexuais podem estar relacionados a uma séria doença subclínica, por isto, é fundamental que a anamnese sexual seja parte da rotina de consultas médicas. Neste sentido, a educação médica tradicional não dispõe de uma preparação aos profissionais para discutirem sexualidade de um modo amplo. Isso se associa a um sentimento negativo destes profissionais ao lidarem com a temática, que alegam muitas vezes não deterem tempo ou capacidade para tratar desta demanda em consultas rotineiras. Na visão dos autores, os profissionais que estão envolvidos na promoção de saúde precisam compreender que não há necessidade de serem especialistas na área da sexualidade ou possuírem uma relação pessoal com seus pacientes, mediante valores e princípios consonantes aos deles, para que essa discussão ocorra. No entanto, precisam ser bons entrevistadores, capazes de deixarem seus julgamentos, junto de suas ansiedades e inseguranças, de lado.

^{Cordeiro et al. (2019)} complementam sobre ser importante que os profissionais de saúde promovam um espaço com boa comunicação verbal, construindo um vínculo satisfatório de confiança para que o homem se sinta acolhido e seguro para expressar as demandas que não aparecem em um primeiro momento. Portanto, se faz necessária a capacitação dos profissionais de saúde com o objetivo de prestar uma assistência adequada aos homens, em uma abordagem que considere fatores do desenvolvimento do ciclo vital, de gênero, de raça e circunstâncias socioculturais, uma vez que estes são “determinantes do processo saúde e doença” (^{Cordeiro et al., 2019, p. 9}).