Conceitualização cognitiva de casos

A CCog, também chamada de “conceituação cognitiva” ou “formulação de caso” por outros autores, é uma ferramenta que auxilia o psicoterapeuta no tratamento de seus pacientes, envolvendo não só a descrição dos problemas apresentados, mas também inferências sobre o desenvolvimento e manutenção destes, visando orientar a terapia (^{Dozois et al., 2019}). Segundo ^{Kuyken et al. (2009)}, existe um consenso crescente de que a CCog de caso na TCC ajuda a alcançar os dois objetivos principais da terapia - aliviar o sofrimento dos pacientes e desenvolver a resiliência -, quando preenche as dez funções a seguir: 1) sintetizar a experiência do paciente, a teoria e a pesquisa em TCC; 2) normalizar os problemas apresentados e ser validante; 3) promover o engajamento do paciente; 4) tornar mais manejáveis inúmeros problemas complexos; 5) orientar a escolha, o foco e a sequência das intervenções; 6) identificar os pontos fortes do paciente e sugerir formas de desenvolver a resiliência; 7) sugerir intervenções mais simples e com melhor custo-benefício; 8) antecipar e abordar os problemas na terapia; 9) ajudar a entender a falta de resposta em terapia e sugerir rotas alternativas para a mudança; 10) possibilitar uma supervisão de alta qualidade, pois estrutura o pensamento e a discussão de supervisor e supervisionando.

A CCog de um paciente deve abarcar e conectar de forma coerente aspectos como a descrição dos problemas apresentados - cognições, emoções e comportamentos -, bem como um retrato de sua história de desenvolvimento, os fatores predisponentes, desencadeantes e de manutenção, as estratégias de enfrentamento adotadas - funcionais e disfuncionais -, os pontos fortes, fatores protetivos e suas implicações na consideração das intervenções a serem adotadas (^{Key & Bieling, 2015}). A CCog serve para desenvolver uma compreensão coesa sobre o funcionamento do indivíduo, tornando-se um guia essencial no direcionamento do psicólogo na conduta do tratamento, criando uma base para o processo de psicoeducação a ser desenvolvido, norteando a escolha das intervenções mais efetivas a serem utilizadas e a forma de comunicação com o paciente (^{Wenzel, 2018}).

^{Kuyken et al. (2009}, p. 21) descrevem a CCog como um “processo em que terapeuta e cliente trabalham em colaboração para primeiro descrever e depois explicar os problemas que o cliente apresenta na terapia”. Dessa forma, compreende-se que a CCog faz parte de um processo colaborativo. Conforme ^{Beck (2021)} enfatiza, o empirismo colaborativo das TCCs implica que paciente e terapeuta trabalhem em equipe visando à resolução dos problemas, avaliando as crenças do paciente, testando-as e verificando se estão corretas ou não.

De acordo com ^{Wainer e Piccoloto (2011)}, cada CCog é uma organização esquemática que tem por objetivo retratar a arquitetura mental do paciente, buscando explicitar os principais processos de pensamento, raciocínio e esquemas mentais utilizados na busca de seu equilíbrio mental. Ou seja, a partir da CCog, é possível individualizar o tratamento e traçar um plano terapêutico específico, possibilitando um entendimento global e que respeita a subjetividade do paciente (^{Neufeld & Cavenage, 2010}). Assim, a CCog é considerada um dos princípios da TCC, uma vez que ajuda o psicoterapeuta a entender os pacientes, reconhecer os pensamentos disfuncionais e comportamentos mal-adaptativos deles, bem como planejar o tratamento dentro e entre as sessões, escolher intervenções apropriadas e fortalecer a relação terapêutica (^{Beck, 2021}).

Definições, história e desafios da competência multicultural

Embora nas últimas décadas tenham sido conduzidos diversos estudos e pesquisas que apontam para importância de uma prática culturalmente embasada, cabe ressaltar que ainda hoje o campo de estudo carece de uma definição claramente delineada acerca do conceito. É possível observar diferentes conceituações que convergem e/ou divergem em alguns pontos, bem como termos-chave usados sem muita distinção para se referir a intervenções modificadas para atender pacientes culturalmente diversos, como sensibilidade cultural, humildade cultural, culturalmente adaptados, culturalmente responsivos, culturalmente sensíveis e culturalmente competentes (^{Huey et al., 2014}; ^{Whaley & Davis, 2007}). A despeito do fato de que a falta de clareza entre os termos possa ser material para outra pesquisa com tal objetivo, neste trabalho será adotada a expressão “competência multicultural”. Essa escolha parte da concepção da necessidade de realizar-se uma crítica e um afastamento da noção da existência de uma cultura única ou dominante. Entretanto, ao citar os diferentes autores que discorrem sobre o tema, poderá ser utilizado o termo “competência cultural” (CCult), quando este tiver sido utilizado na bibliografia original.

No que diz respeito ao termo “multicultural”, a APA (²⁰¹⁷, p. 167) propõe como definição: “a coexistência de diversas culturas que refletem diferentes identidades de grupos de referência. Multicultural pode incorporar a coexistência de culturas dentro de um indivíduo, família, grupo ou organização”. Em relação ao termo “cultura”, serão adotadas as definições da APA (²⁰¹⁷) e de ^{Whaley e Davis (2007)}. Nesse sentido, entende-se cultura como um processo dinâmico, que pode ser considerado a personificação de visões de mundo e de modos de viver em ambientes físico e social compartilhados por grupos, por meio de um sistema de crenças e orientações de valores que influencia costumes, normas, práticas e instituições sociais, incluindo processos psicológicos e organizações, a partir de práticas aprendidas e transmitidas e que podem ser modificadas por contatos com outras culturas em um determinado contexto social, histórico e político (^{APA, 2017}; ^{Whaley & Davis, 2007}).

Partindo do ponto de que não há um conceito único de CM estabelecido, diversos autores dedicaram-se à revisão de literatura a respeito do tema, visando apresentar uma descrição que abarque percepções de diferentes áreas de estudo e propor modelos validados. Entre as citações mais usadas está a proposta por ^{Cross et al. (1989)}, a partir da qual é possível entender que a expressão “culturalmente competente” significa reconhecer e incorporar - em todos os níveis - a importância da cultura, a avaliação das relações interculturais, assim como uma atenção às dinâmicas que resultam das diferenças culturais, a expansão do conhecimento cultural e a adaptação dos serviços para atender às necessidades culturais únicas (^{Cross et al., 1989}).

Outra definição de CM amplamente aceita no campo da saúde foi desenvolvida por ^{Campinha-Bacote (2002)}. Nessa compreensão, CM está relacionada a um processo contínuo no qual o profissional da saúde se esforça continuamente para alcançar a capacidade de trabalhar de maneira efetiva no contexto cultural de seu paciente, reconhecendo e respeitando as variações que ocorrem nos grupos culturais e sendo capazes de ajustar sua prática ao fornecer intervenções (^{Campinha-Bacote, 2002}).

^{Alizadeh e Chavan (2016)} indicam que, em geral, os autores consideraram a CCult como a capacidade de trabalhar e se comunicar de forma eficaz e adequada com pessoas de origens culturais diferentes. Assim, trata-se de usar a compreensão para respeitar e adaptar cuidados de saúde de maneira ética e com equidade, a partir da tomada de consciência de si e dos outros em um encontro cultural diversificado (^{Henderson et al., 2018}). Ocorre quando a pessoa deseja conhecer outras culturas e busca ativamente o conhecimento cultural, sendo esta competência aprimorada e sustentada via alto nível de raciocínio moral (^{Truong et al., 2014}).

Dessa maneira, observa-se que a CM é um conceito amplo que vem sendo usado para descrever diversas intervenções que visam melhorar a acessibilidade e a efetividade dos serviços de saúde, incluindo os de saúde mental, bem como entender a importância das influências sociais e culturais nas crenças e nos comportamentos de saúde dos pacientes - considerando como esses fatores interagem em vários níveis do sistema de prestação de cuidados de saúde -, além de conceber intervenções que considerem essas questões a fim de garantir a prestação de cuidados de qualidade (^{Betancourt et al., 2003}).

Uma vez que a CM vem sendo objeto de estudo há alguns anos, mas que ainda existem diversas lacunas sobre o tema, é necessário ter em vista que o conceito ainda enfrenta alguns desafios e questionamentos quanto à sua validade. Em linhas gerais, isso se dá especialmente devido a inconsistências na definição operacional e medição de CCult, tornando difícil para as pesquisas empíricas testarem sua importância, validade e eficácia (^{Sue et al., 2019}). Além disso, os manuais e diretrizes produzidos até o momento evocam um aspecto mais aspiracional do que necessariamente teórico, metodológico e prático, com uma base de evidências robusta (^{Chu et al., 2016}).

No campo da psicologia, a CCult é considerada um valor central representado nas diretrizes de prática e mandatos de organizações governamentais (^{Chu et al., 2022}). Em 2017, a APA publicou o Multicultural Guidelines (^{APA, 2017}), com orientações e diretrizes para fornecer aos psicólogos uma estrutura para auxiliar na prestação de uma prática multiculturalmente competente. O guia propõe uma abordagem baseada em dez diretrizes, reforçando seu compromisso ético e de fortalecimento das bases desses profissionais, que estão relacionadas, mas não limitadas, a aspectos como: compreensão de um olhar interseccional acerca das identidades dos indivíduos; reconhecimento do psicoterapeuta como um ser cultural e que, por isso, tem atitudes e crenças que podem influenciar em suas percepções e conceituações clínicas; sensibilidade em relação a linguagem e forma de comunicação com o paciente; compreensão histórica das experiências de poder, privilégio e opressão; adaptação cultural das intervenções; conscientização e compreensão de como os estágios de desenvolvimento e as transições da vida se cruzam com o contexto biossociocultural mais amplo, e como as experiências de socialização e amadurecimento influenciam a visão de mundo e a identidade.

Vale ressaltar que a CM deve fazer parte do repertório não apenas de psicoterapeutas que pertencem a grupos historicamente considerados hegemônicos, mas também dos profissionais que são parte de um ou mais grupos minorizados, considerando suas experiências de violência e sofrimento psíquico, para além da compreensão histórica de posições de poder, privilégio e opressão. Diversos autores ressaltam como o desenvolvimento de CM está intrinsecamente atrelado aos pontos fortes da TCC, sendo extremamente importante que os profissionais desenvolvam essa competência para que possam oferecer a condução do caso de forma adequada (^{Duarté-Vélez et al., 2010}; ^{Hays, 2009}).

Modelos de competência multicultural

Indo além das várias definições de CM, bem como da perspectiva do campo da psicologia, também encontramos diferentes propostas de modelos e estruturas que enfatizam variados pontos e formas de abordar o tema. ^{Huey et al. (2014)} propõem uma categorização apoiada em três aspectos principais, as quais não são mutuamente exclusivas, tendo em vista que há uma sobreposição dos vários componentes, que são: características do terapeuta, que diz respeito aos modelos baseados em habilidades ou tipo de pessoa; características do tratamento, que abrange os modelos de adaptação cultural das intervenções; e processos terapêuticos, ou seja, modelos orientados a processos.

No que concerne ao modelo baseado em habilidades, a CCult tem como destaque a capacidade dos psicoterapeutas de avaliarem as necessidades dos pacientes no contexto de sua formação cultural e como a relação terapêutica é impactada pelo reconhecimento dos valores do profissional (^{Huey et al., 2014}). Ou seja, são modelos que focam na autoconsciência cultural do terapeuta e no conhecimento de outras culturas para que uma intervenção apropriada possa ser planejada. O modelo proposto por ^{Sue et al. (1992)} é um exemplo do modelo baseado em habilidades. Os autores argumentam que a CCult é formada por três características que um terapeuta deve ter: habilidades culturais, que é a capacidade de desenvolver e praticar ativamente o que é apropriado, intervindo de forma culturalmente sensível e relevante; conhecimento cultural, que é o entendimento do terapeuta a respeito da visão de mundo culturalmente diversa e expectativas de seu paciente com o processo psicoterápico, sem julgamentos, vieses e preconceitos; e consciência cultural, que é a disposição de estar ativamente no processo de se tornar consciente de suas próprias suposições sobre o comportamento humano, valores, limitações pessoais, etc., e como eles podem influenciar as percepções do paciente no curso do tratamento.

Em relação aos modelos de adaptação, a CCult é vista sob a ótica das modificações sistemáticas no tratamento para tornar as abordagens mais congruentes com as crenças, atitudes e/ou comportamentos culturais de um paciente, sendo um dos modelos que mais recebeu atenção na literatura (^{Huey et al., 2014}). Em contrapartida, os modelos orientados a processos direcionam o foco às complexas interações entre paciente-terapeuta-tratamento, considerando como o significado cultural é atribuído a comportamentos específicos ou contextos de tratamento, sendo uma referência o modelo proposto por Steven López (citado por ^{Huey et al., 2014}). De acordo com ^{López (1997)}, o modelo de “mudança de lentes culturais” aponta que a essência da CCult é a habilidade do terapeuta de se mover entre duas perspectivas culturais visando à compreensão do significado culturalmente baseado de pacientes de origens culturais diversas, de modo que, ao acessar e integrar a perspectiva do paciente à sua, pode haver uma melhor condução do processo terapêutico.

Modelo bioecológico do desenvolvimento e competência multicultural

Como resultado das lacunas no estudo do conceito de CM, há uma base teórica pouco abrangente sobre o tema a partir da qual se possa entender os mecanismos subjacentes, como a CCult funciona e, também, como se pode expandir tal compreensão para o processo de CCog. Os estudos de ^{Chu et al. (2016)} demonstram ser bastante proeminentes e pioneiros na tentativa de propor um modelo teórico que forneça caminhos possíveis, embora os próprios autores destaquem a necessidade de mais pesquisas e testes empíricos para validar seus achados. A partir de uma extensa revisão de literatura, os autores apresentam três princípios que explicam o motivo de a CCult funcionar: 1) cria uma correspondência contextual com realidades externas; 2) cria uma correspondência experiencial no microssistema da relação ou estrutura terapêutica; 3) cria um sentimento intrapessoal de ser entendido e empoderado (^{Chu et al., 2016}). Tal modelo teórico tem como base a abordagem de sistemas ecológicos proposto por ^{Bronfenbrenner (1979)}, um psicólogo russo-americano conhecido por sua teoria do desenvolvimento humano, uma proposta que vai ao encontro do que estudiosos das últimas décadas vêm argumentando como uma abordagem adequada ao se trabalhar com minorias culturais (^{Neville & Mobley, 2001}).

A fim de investigar o desenvolvimento humano fundamentado em uma relação entre o indivíduo e o ambiente, ^{Bronfenbrenner (1979)} desenvolveu uma perspectiva chamada de modelo bioecológico. O autor construiu sua teoria a partir de críticas ao modo tradicional vigente até então - de focalizar os estudos do desenvolvimento em um ambiente estático e controlado, desconsiderando as influências do contexto do indivíduo. Conforme a definição de ^{Bronfenbrenner (1979}, p. 21):

a ecologia do desenvolvimento humano envolve o estudo científico da acomodação progressiva e mútua entre um ser humano ativo e em crescimento e as propriedades mutáveis dos ambientes imediatos em que vive a pessoa em desenvolvimento, pois esse processo é afetado pelas relações entre esses ambientes e por os contextos maiores nos quais as configurações estão inseridas

Nesse sentido, o modelo bioecológico propõe uma concepção ampliada do ambiente, a partir do qual o ambiente ecológico é concebido topologicamente como uma espécie de arranjo de estruturas concêntricas, cada uma contida na seguinte, as quais são chamadas de microssistema, mesossistema, exossistema e macrossistema (^{Bronfenbrenner, 1979}). O microssistema é o ambiente imediato em que está a pessoa em desenvolvimento, são as interações interpessoais dentro de um determinado ambiente, com pessoas, objetivos ou símbolos, como o trabalho, escola, casa, linguagem, família, vizinhos, etc. O mesossistema refere-se à ligação que pode ocorrer entre dois ou mais ambientes nos quais a pessoa em desenvolvimento participa ativamente, por exemplo, a relação entre família, saúde mental e vida social de um adulto. Por sua vez, o exossistema compreende um ou mais ambientes que não envolvem a pessoa em desenvolvimento como um participante ativo, mas nos quais ocorrem eventos que afetam ou são afetados pelo que acontece no ambiente que contém a pessoa em desenvolvimento, como as leis vigentes, o código de ética, as políticas públicas, e os sistemas de saúde e educacional. Já o macrossistema consiste em um padrão de características dos micro, meso e exossistemas de uma dada cultura, subcultura ou outra estrutura social, que cria padrões, atividades e estruturas em uma determinada comunidade, além incluir quaisquer outros sistemas de crenças e valores.

A partir desse modelo bioecológico, ^{Chu et al. (2016)} propõem os três princípios anteriormente citados, apresentando suas respectivas relações às estruturas mencionadas. O primeiro princípio de que a CCult cria uma correspondência contextual com realidades externas está intrinsecamente relacionado aos exo e macrossistemas do paciente, tendo em vista que no contexto da psicoterapia os fatores considerados extraterapêuticos também influenciam as demandas apresentadas (^{Chu et al., 2016}). Ou seja, uma vez que fatores e processos sociais e ambientais afetam indiretamente os contextos imediatos de alguém, assim como normas, valores, crenças e tradições abrangentes da sociedade atravessam a vida de um indivíduo e influenciam o processo psicoterápico, a CCult traz à cena a necessidade e a importância da compreensão desses fatores para um abordagem adequada do quadro e adaptação cultural do tratamento. Como exemplo, esses autores remontam à pesquisa realizada por ^{Carter (2007)}, que mostra de forma consistente que as minorias culturais são desproporcionalmente impactadas por fatores de risco macro e exossistêmicos, como discriminação, pobreza, violência, recursos educacionais e sociais não adequados, entre outros aspectos que têm efeitos prejudiciais na saúde mental.

O segundo princípio aponta que a CCult cria uma correspondência experiencial no microssistema da relação ou estrutura terapêutica, o que mais se sobressai no contexto da psicoterapia. Nesse sentido, assim como há uma consideração da influência das realidades externas dos macro e exossistemas, a CCult no nível do tratamento e do psicoterapeuta indica que a correspondência experiencial no nível do microssistema também se faz importante. Dessa forma, pode-se retomar, por exemplo, as habilidades do terapeuta de ser culturalmente competente e estar atento a como seus comportamentos, abordagens, posturas e vieses se colocam no processo com seu paciente. Além disso, ^{Chu et al. (2016)} indicam pesquisas que demonstram como a correspondência racial/étnica entre terapeuta e paciente se faz relevante em diversos casos para maior sentimento de acolhimento por parte do paciente.

O terceiro princípio - de que a CCult cria um sentimento intrapessoal de ser entendido e empoderado - é uma espécie de conclusão dos dois anteriores, que enfatizam que habilidades e comportamentos específicos apresentados pelo terapeuta aumentam a congruência cultural da psicoterapia com as realidades externas dos macro, exo e microssistemas dos pacientes no microssistema da relação terapêutica. Este terceiro, apoiado por pesquisas sobre empatia cultural do terapeuta, humildade cultural, autoconsciência e percepção do paciente sobre essas características, demonstra que quando os terapeutas são capazes de praticar maior consciência multicultural e empatia, os pacientes não só têm experiências mais positivas com a terapia, como também se sentem mais compreendidos e empoderados, o que, consequentemente, contribui para o sucesso do tratamento (^{Chu et al., 2016}).

Articulação de conceitos

A CCog ajuda o psicoterapeuta a organizar e a compreender os diversos aspectos que atravessam o caso clínico de seus pacientes, possibilitando identificar e descrever estressores e desafios que não são facilmente incorporados aos diagnósticos gerais (^{Wenzel, 2018}). Dessa maneira, embora os elementos cognitivos e comportamentais sejam de suma importância para compreensão do quadro do paciente e recebem maior ênfase, o psicoterapeuta não pode descartar as influências biológicas e, principalmente, as influências socioculturais que envolvem o contexto de cada pessoa (^{Wright et al., 2018}). Portanto, o manejo clínico em relação às queixas trazidas pelo paciente, assim como a habilidade de acolhimento e elaboração do plano de tratamento na CCog, dependerão da competência do psicoterapeuta de articular os conceitos teóricos da TCC aos recortes formativos das crenças de cada indivíduo.

Na psicologia, por muito tempo assumiu-se, enganosamente, que o processo terapêutico era neutro em termos de valor e que os profissionais da saúde mental eram livres de preconceitos ao trabalhar com pacientes, acreditando-se que as estratégias de intervenção tinham aplicações universais e poderiam ser facilmente adaptadas para atender às necessidades de todos os sujeitos minorizados (^{Sue et al., 2019}).

A teoria bioecológica de desenvolvimento de ^{Bronfenbrenner (1979)} oferece uma estrutura robusta para entender como os indivíduos se desenvolvem em contextos sociais. Uma vez que a realidade individual (microssistema) acaba tendo maior foco na psicoterapia, essa teoria enfatiza a interação dinâmica entre o indivíduo e os diferentes sistemas ambientais que o cercam. Nesse sentido, os micro, meso, exo e macrossistemas fornecem uma lente abrangente para examinar como fatores sociais, culturais e históricos afetam o crescimento e o desenvolvimento das pessoas ao longo da vida, bem como em seus possíveis estressores e fatores de adoecimento.

Portanto, a partir da teoria bioecológica de ^{Bronfenbrenner (1979)}, hipotetiza-se como a CM pode contribuir para a construção de uma CCog e para a prática da psicologia atenta às diversas influências ambientais e estressores que atravessam o paciente. Dessa forma, um psicoterapeuta culturalmente competente deve buscar desenvolver, de maneira contínua, a autoconsciência dos seus próprios privilégios, vieses e preconceitos, bem como da diversidade ambiental em que seu paciente culturalmente diverso está inserido, a fim de proporcionar uma melhor CCog, compreensão do caso e condução do tratamento. Essa articulação se refletiria em uma conceitualização de caso culturalmente competente, isto é, capaz de abranger não apenas uma construção focada na história e nas queixas imediatas do indivíduo, mas também em sua interação com o ambiente e como a compreensão de seu meso, exo e macrossistemas se relacionam com o processo terapêutico.