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A ocorrкncia de desastres naturais vem aumentando nos ъltimos anos, criando a percepзгo de que esses eventos sгo mais frequentes e devastadores (Dбrio & Malagutti, 2019). Sua visibilidade tambйm aumenta em razгo da maior mobilidade de pessoas no mundo e da comunicaзгo instantвnea, que possibilita assistir ao desastre ou а emergкncia praticamente durante seu acontecimento (Cogo et al., 2015).
O termo desastre refere-se a eventos que podem ter causas diversas, mas que resultam em sofrimento e na destruiзгo de bens materiais, ofertas de serviзos e vidas humanas. O impacto pode ser percebido de forma direta ou indireta, ou seja, por aqueles que presenciam o evento durante sua ocorrкncia ou por aqueles que o vivenciam por outros meios, como a mнdia. Os efeitos de uma catбstrofe devem ser analisados em curto, mйdio e longo prazos, uma vez que, assim que um fenфmeno de tamanha gravidade ocorre, sгo esperadas reaзхes diversas da populaзгo afetada ,podendo, inclusive, serem consideradas normais diante de um cenбrio adverso. O que й anormal й a ocorrкncia de um desastre, sendo necessбrias aзхes para prevenir a ameaзa, mitigar, responder e recuperar as consequкncias do evento (Ribeiro & Freitas, 2020).
Segundo Guha-Sapir et al. (2014), hб quatro critйrios de classificaзгo para um evento ser considerado uma catбstrofe ou um desastre: ter mais de 10 vнtimas fatais; ter afetado 100 ou mais pessoas; ter sido declarado estado de emergкncia; e ter sido necessбrio solicitar apoio internacional. Jб segundo a Estratйgia Internacional para a Reduзгo de Desastres (EIRD), desastre й a interrupзгo do funcionamento de uma comunidade/sociedade que causa perdas humanas, materiais, econфmicas ou ambientais; compromete rotinas, oferta de serviзos e a produtividade local; expхe um cenбrio de injustiзas sociais e de construзгo social do risco, tendo como reflexo a vulnerabilidade socioambiental das comunidades e sua capacidade de resposta (Silva et al., 2020). Em outra anбlise, a World Health Organization (WHO, 2011) compreende que catбstrofe й o resultado de uma combinaзгo de variбveis, incluindo vulnerabilidades e insuficiкncias de capacidades para reduzir riscos potenciais.
Os desastres, na maioria das vezes, podem estar relacionados a emergкncias, ou seja, situaзхes sъbitas que requerem resposta imediata. Estas geram outros prejuнzos que podem ser irreversнveis para a sociedade afetada, como mortes, outras perdas, desestruturaзгo social e possнvel desencadeamento de alteraзхes psicofнsicas nos indivнduos envolvidos, o que pode requerer amparo assistencial imediato (WHO, 2011).
Para Cohen (2006), um desastre pode ser compreendido em trкs fases: a ameaзa, o impacto e o pуs-desastre, com efeitos de curto, mйdio e longo prazos. O estado de emergкncia й considerado pela Secretaria Nacional de Defesa Civil (Araъjo, 2012) uma situaзгo crнtica, acontecimento perigoso ou fortuito, na qual hб a identificaзгo legal pelo poder pъblico de se tratar de uma situaзгo anormal, causada por desastre, produzindo danos а comunidade. Dessa forma, pode-se considerar as emergкncias aquelas ocorrкncias inesperadas que comprometem a vida e a integridade fнsica e psicossocial de uma ou de vбrias pessoas, podendo haver perdas materiais, econфmicas ou atй da prуpria vida, com impacto emocional, o que pode interferir na reconstruзгo da comunidade (Barbosa et al., 2023).
A emergкncia, desastre ou acidente gera um estado de crise, desencadeado por uma percepзгo ou experiкncia de um fato ou uma situaзгo tгo crнtica que os mecanismos de superaзгo do indivнduo passam a ser insuficientes (Said & Chiang, 2020). Page et al. (2021) definem que o perнodo mais crнtico apуs um acidente abrange as primeiras 72 horas apуs o inнcio do evento.
As reaзхes apresentadas pela populaзгo afetada em um desastre sгo diversas, o que dificulta prever o tempo de recuperaзгo necessбrio a cada um. Existem condiзхes que podem contribuir ou complexificar a recuperaзгo das pessoas, o que valida o carбter fundamental do apoio psicolуgico, sobretudo para mitigar o estresse agudo, quando nгo foi possнvel preveni-lo, e o manejo de aspectos emocionais envolvidos nas respostas аs situaзхes enfrentadas (Amorim-Ribeiro et al., 2021). Desastres, catбstrofes, emergкncias ou acidentes, por seu carбter imprevisнvel e pelo ameaзa imediata а vida, podem potencializar ou desencadear estresse (Dбrio & Malagutti, 2019).
Do ponto de vista psicolуgico, os desastres sгo fenфmenos de difнcil entendimento, que requerem tempo para serem percebidos, compreendidos e, por fim, elaborados (Ribeiro & Freitas, 2020). Nгo afetam somente a comunidade atingida diretamente, mas tambйm outras populaзхes regionalizadas, como as comunidades prуximas. Podem ser considerados afetados por um desastre: pessoas feridas; familiares de pessoas e animais feridos ou mortos; pessoas que estavam prуximo ao local; desalojados (aqueles que perderam a moradia, mas conseguiram abrigo); desabrigados (aqueles que perderam a moradia e nгo tкm acesso a abrigo naquele momento); todos que, de alguma maneira, atuaram no desastre, como profissionais resgatistas, da saъde em geral (p. ex., mйdicos, enfermeiros, psicуlogos, assistentes sociais), que atuam no Instituto Mйdico Legal (IML) ou no serviзo funerбrio e voluntбrios (Gьnther et al. 2017).
Estima-se que, em algum momento da vida, 90% da populaзгo mundial passarгo por algum evento estressor com potencial traumбtico, como violкncia interpessoal (p. ex., agressхes, acidentes de trвnsito, abuso sexual e assaltos) ou alguma situaзгo de desastre. Durante as primeiras 48 horas que se seguem ao inнcio de um evento estressor, й comum que as pessoas apresentem alguns sintomas fнsicos, emocionais ou cognitivos, como taquicardia, tremores, nбuseas, medo, raiva, culpa, confusгo, desorientaзгo, desamparo, insфnia, dificuldade de concentraзгo ou de memуria (Silva et al., 2013).
Assim, a intervenзгo psicolуgica em situaзхes de crise serve para trabalhar o ajustamento psicolуgico do indivнduo durante o momento de descompensaзгo, atenuando o impacto direto do evento potencialmente traumбtico. O objetivo й auxiliar a maximizar a parte saudбvel que ainda permanece preservada da pessoa, assim como seus recursos sociais, criando estratйgias de enfrentamento adaptativas para o estresse. Nessa ocasiгo, deve-se possibilitar que a prуpria pessoa encontre condiзхes melhores de adaptabilidade por meio do acesso a recursos de enfrentamento, muitas vezes reconhecidos por ela mesma (Dбrio & Malagutti, 2019). Ainda nesse sentido, Nakano (2020) reitera que, em um cenбrio de calamidade e momentos de grande pressгo, deve-se buscar uma intervenзгo direta e focalizada, em um curto perнodo, com recursos disponibilizados pela prуpria psicologia.
A intervenзгo inclui variбveis importantes para a recuperaзгo dos indivнduos afetados pelo evento catastrуfico em curto e longo prazos, como mantк-los em seguranзa, em contato com seus pares, calmos e, possivelmente, esperanзosos, sentindo-se competentes para suprir as prуprias necessidades, mas tambйm as de outros indivнduos e as de sua comunidade. A partir disso, a abordagem colabora no manejo de sintomas, como ansiedade e medo, favorecendo o bem-estar e o apoio psicossocial, o que pode resultar em pessoas capazes de superar a crise quando estiverem amparadas, utilizando seus prуprios recursos e capacidades para reconstruзгo da comunidade e de sua vida (Ribeiro, 2023).
De modo geral, a atuaзгo da psicologia em emergкncias e desastres tem como foco a saъde mental e o apoio psicossocial das pessoas afetadas (Cogo et al., 2015). O apoio psicossocial nгo tem por objetivo prover uma soluзгo genйrica para o sofrimento humano e nгo substitui a seguranзa fнsica, a justiзa social e a dignidade humana. Suas metas sгo: evitar danos, aliviar o sofrimento e oferecer suporte efetivo para o enfrentamento. Isso exige intervenзхes preventivas, acolhedoras e progressivas (Brooks et al., 2019).
A eficiкncia das intervenзхes em situaзхes de crise, sobretudo em desastres e suas emergкncias, sinaliza a importвncia de identificar as tйcnicas que apresentam melhores resultados, o que й um desafio quando consideradas as adversidades territoriais e culturais, bem como as prуprias especificidades da crise (Barbosa et al., 2023). Dessa maneira, o objetivo desta revisгo sistemбtica foi identificar intervenзхes de saъde mental e de atenзгo psicossocial utilizadas em resposta a emergкncias e desastres.
MÉTODO
TIPO DE ESTUDO
Trata-se de uma revisгo sistemбtica, cujos passos foram os seguintes: delimitaзгo da pergunta orientadora (baseada na estratйgia PICOS); definiзгo dos critйrios de elegibilidade; definiзгo dos termos de busca e bases de dados; seleзгo dos estudos; apresentaзгo dos resultados (baseada no mйtodo PRISMA); e anбlise dos dados. O processo de busca nas bases de dados eletrфnicos iniciou-se em junho de 2021, sendo atualizado atй 2024.
A pergunta norteadora foi: “Quais sгo as intervenзхes realizadas em emergкncias e desastres para promoзгo de saъde mental e atenзгo psicossocial aos afetados de primeiro nнvel?”. Essa questгo de pesquisa foi elaborada com base na estratйgia PICOS: Patient/paciente ou Problem/problema (populaзхes vнtimas de emergкncias em desastres ou em estado de vulnerabilidade por desastres, de todas as idades, gкneros e etnias); Intervention/intervenзхes (aзхes de atenзгo psicossocial e saъde mental); Control/controle ou Comparison/comparaзгo (nгo aplicado); Outcomes/desfechos (nгo aplicado); Studies/estudos (estudos primбrios, qualitativos ou quantitativos, observacionais analнticos ou experimentais) (Araъjo, 2020).
Critйrios de elegibilidade: foram incluнdos (1) estudos cuja populaзгo-alvo era de pessoas (todas as idades, gкneros e etnias) afetadas em primeiro nнvel por eventos catastrуficos, em estado de crise, podendo ser um desastre natural ou tecnolуgico; (2) estudos que descrevessem as intervenзхes e suas caracterнsticas - aзхes que objetivassem abordar saъde mental e atenзгo psicossocial aos afetados, iniciadas em atй 72 horas apуs inнcio da ocorrкncia; (3) textos completos; (4) artigos primбrios nas lнnguas inglesa, espanhola e portuguesa; (5) publicaзхes nos ъltimos 13 anos (2011-2024); (6) cada estudo foi incluнdo uma ъnica vez.
Critйrios de exclusгo: (1) estudos que descrevessem estratйgias de gestгo em situaзхes de crise; (2) estudos que descrevessem intervenзхes que impossibilitam sua replicaзгo em outros cenбrios de desastre devido a sua especificidade; (3) estudos com refugiados ou populaзхes migratуrias; (4) pesquisas com informaзхes caracterнsticas das intervenзхes ausentes; (5) intervenзхes em situaзхes de crise por conflitos armados, polнticos, raciais ou por materiais radioativos; (6) intervenзхes direcionadas a populaзхes indiretamente afetadas; (7) investigaзхes psicossociais em etapas posteriores а emergкncia de desastres, sobretudo estudos que tratam de recuperaзгo, revitalizaзгo ou reconstruзгo, bem como estratйgias de intervenзгo psicossocial aplicadas apуs a situaзгo de crise, ausкncia de caracterнsticas, de delineamento ou omissгo da aplicabilidade das tйcnicas e intervenзхes estudadas.
Definiзгo dos termos de busca e das bases de dados: para o levantamento bibliogrбfico, foram consultadas as bases de dados eletrфnicas Medical Literature Ovid, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL Cochrane), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciкncias da Saъde (LILACS) e PsycInfo. Tais bases foram escolhidas devido a sua abrangкncia de indexaзгo, ou seja, contкm estudos nos principais polos de pesquisas sobre emergкncias e desastres, sendo eles: Amйrica Latina, Europa e Estados Unidos. A PsycInfo, uma base especнfica para buscas com foco na бrea psicolуgica, tambйm foi utilizada.
As estratйgias de busca foram elaboradas mediante combinaзгo de descritores e seus sinфnimos para desastres, emergкncias, intervenзхes psicossociais, apoio psicossocial e saъde mental, modificados de acordo com as particularidades de cada base de dados, como Medical Subject Headings (MeSH Terms), Descritores em Ciкncias da Saъde (DeCS), Embase Subject Headings (Emtree) e APA Thesaurus of Psychological Index Terms. Todos os termos foram traduzidos para o inglкs e, para seu cruzamento, foram utilizadas as combinaзхes dos operadores booleanos (AND e OR) e estratйgias de truncamento. Os descritores foram baseados na estratйgia PICOS, sendo utilizados descritores para Patient/paciente e Intervention/intervenзхes.
Os termos para busca no MeSH Terms foram: Disaster Victims OR Emergencies OR Disasters OR Natural Disasters; Crisis Intervention OR Disaster Planning OR Psychosocial Support Systems OR Mental Health OR Mental Health Services OR Community Mental Health Services OR Mental Health Recovery OR Psychiatric Rehabilitation OR Psychosocial Intervention OR Psychological Techniques. Para o DeCS foram: Disaster Victims OR Disaster Emergencies OR Disasters OR Emergencies OR Biological Disaster OR Geological Disaster OR Hydrologic Disaster OR Man-Made Disasters OR Industrial Disaster OR Meteorological Disaster OR Natural Disasters OR Technological Disasters OR Urgencies OR Crisis Intervention OR Mental Health OR Psychosocial Support Systems OR Adaptation, Psychological OR Psychotherapeutic Processes OR Emotional Adjustment OR Mental Hygiene. Os termos no Emtree foram: Disaster Victim OR Disaster OR Humanitarian Crisis OR Mass Disaster OR Natural Disaster OR Emergency/Crisis Intervention OR Psychological and Psychiatric Procedures OR Mental Health Care OR Psychosocial Care OR Mental Health Service OR Community Mental Health Service OR Mental Health OR Community Mental Health OR Disaster Planning OR Disaster Management OR Disaster Response OR First Response. Os descritores no APA Thesaurus of Psychological Index Terms foram: Natural Disasters OR Disasters/Crisis Intervention OR Mental Health Programs OR Crisis Intervention Services OR Psychosocial Rehabilitation OR Psychosocial Readjustment OR Psychosocial Rehabilitation OR Debriefing Psychological OR Psychotherapeutic Techniques OR Mental Health OR Emotional Adjustment OR Mental Health Services OR Crisis Intervention Services OR Community Mental Health Services OR Community Mental Health OR Community Mental Health Training.
A avaliaзгo sistemбtica da qualidade foi realizada por meio do sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (Roever et al., 2021). Para avaliaзгo de risco de viйs nos estudos selecionados, foram utilizadas as ferramentas JBI Critical Appraisal Tools (Aromataris et al., 2024). Para sintetizar e apoiar a apresentaзгo dos resultados da revisгo, foi utilizado o mйtodo PRISMA (statement contendo um flow diagram) (Page et al., 2021).
A identificaзгo da duplicidade dos resultados foi processada por meio da ferramenta “Find duplicates” do EndNote™ 20, que detecta os registros idкnticos, comparando autor, tнtulo e tipo da referкncia. Estudos nгo identificados foram avaliados pelo revisor.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As buscas bibliogrбficas iniciais resultaram em 1.128 registros. A partir dos achados das buscas e das bases eletrфnicas, prosseguiu-se com a triagem e seleзгo a fim de selecionar os estudos para anбlise desta revisгo (Figura 1).
Durante a identificaзгo dos estudos, foram removidos os duplicados, antes do inнcio da triagem. Devido а grande quantidade de resultados, o primeiro passo da triagem seguiu o critйrio de exclusгo por ano de publicaзгo nas bases de dados que nгo ofereciam esse recurso de filtragem (como a LILACS). Dessa maneira, os estudos recuperados e publicados antes de 2011 foram excluнdos (N = 50). Textos incompletos e outros documentos, como livros, manuais, capнtulos de livros, cartas ao editor e reportagens, foram retirados nessa etapa e separados para possнvel uso na discussгo desta revisгo (N = 232). Ainda na triagem, estudos com idioma divergente dos propostos para esta revisгo, como mandarim, francкs e alemгo, foram excluнdos (N = 8).
Seguindo para a segunda etapa da seleзгo, foram lidos os tнtulos e, posteriormente, os resumos dos estudos que permaneceram, sendo identificados 611 com tema e objetivos de pesquisa divergentes do foco desta revisгo. Destes, 345 tratava-se de pesquisas que apenas mencionavam a importвncia do cuidado psicolуgico em situaзхes de crise, porйm, sem estudar as intervenзхes; 94 abordavam crises psнquicas em emergкncias hospitalares ou prй-hospitalares; e 172 nгo apresentavam dados com foco em saъde mental, abrangendo outras disciplinas como farmacologia, cuidados religiosos, entre outras. A exclusгo desses estudos foi realizada nessa etapa.
A triagem se encerrou com a retirada dos artigos de acordo com critйrios de exclusгo, apуs a leitura na нntegra, tendo como resultado 11 estudos, apresentados na Tabela 1, sendo cinco da base de dados PsycInfo, dois da MedLine Ovid, dois da LILACS e um da Embase.
Tabela 1 Estudos selecionados por delineamento.
| Autor | Título | Objetivo | Delineamento |
|---|---|---|---|
| Bae et al. (2019) | Mental Health Interventions Provided by Volunteer Psychiatrists after the Sewol Ferry Disaster: April 16-November 30, 2014 | Examinar a experiência de psiquiatras voluntários que realizaram intervenções de saúde mental para adolescentes e professores | Transversal, exploratório, quantitativo, descritivo |
| Silva et al. (2015) | Crisis Interventions in Online Psychological Counseling | Realizar uma revisão sistemática da literatura sobre intervenção psicológica on-line em crise | Revisão sistemática |
| Silva et al. (2013) | Primeiros socorros psicológicos: relato de intervenção em crise em Santa Maria | Relatar a experiência de aplicação do protocolo de primeiros socorros psicológicos em vítimas do incêncido da boate Kiss em Santa Maria | Relato de experiência |
| Hoppe (2023) | Erratum on: Emergencies from The Perspective of Psychosocial Acute Care - The Work of Crisis Intervention Teams | Descrever a estrutura, a lógica de ação e os objetivos da assistência das equipes de apoio em situações de crise | Descritivo |
| Hugelius et al. (2016) | “To Silence The Deafening Silence”: Survivor’s Needs and Experiences of The Impact of Disaster Radio for their Recovery After a Natural Disaster | Descrever as experiências dos sobreviventes logo após um desastre natural e o impacto que o rádio de desastres causou na recuperação do ponto de vista dos indivíduos afetados | Transversal, exploratório, qualiquantitavo |
| Pfefferbaum e North (2016) | Child Disaster Mental Health Services: A Review of the System of Care, Assessment Approaches, and Evidence Base for Intervention | Descrever o sistema de atendimento para serviços de saúde mental infantil em desastres usando o risco da população para determinar os serviços necessários | Revisão de literatura |
| Rosen et al. (2020) | Telepsychotherapy During a Pandemic: A Traumatic Stress Perspective | Delinear como a telepsicoterapia pode ajudar os psicoterapeutas a atender às necessidades dos pacientes durante a pandemia de covid-19 | Revisão de literatura |
| Beja et al. (2018) | Primeiros socorros psicológicos: intervenção psicológica na catástrofe | Contribuir para a sistematização teórica em psicologia das emergências e desastres em Portugal | Revisão de literatura |
| Vernberg et al. (2016) | Positive Psychology and Disaster Mental Health: Strategies for Working with Children and Adolescents | Apresentar considerações gerais para a aplicação da psicologia positiva em contextos de saúde mental de desastres, de curto a longo prazos | Relato de caso |
| Tol et al. (2011) | Mental Health and Psychosocial Support in Humanitarian Settings: Linking Practice and Research | Vincular prática, financiamento e evidências para intervenções de saúde mental e bem-estar psicossocial em ambientes humanitários | Revisão sistemática |
| Pfefferbaum et al. (2014) | Mental Health Interventions for Children Exposed to Disasters and Terrorism | Descrever intervenções usadas com crianças expostas a desastres e terrorismo e apresentar informações sobre os potenciais benefícios dessas intervenções | Revisão de literatura |
Observa-se que os estudos recuperados, em grande parte (N = 6), tratam de revisхes, seja de literatura ou sistemбtica, e uma pequena parcela й de estudos transversais-exploratуrios (N = 2), relatos (N = 2) e descritivos (N = 1) que apresentam investigaзхes cientнficas de apoio psicossocial ou de saъde mental nгo sу na iminкncia da crise por desastre, mas tambйm, em alguns casos, de intervenзхes prй e pуs-evento.
A prevalкncia de pesquisas de revisгo nesta amostra reflete o consenso que hб entre pesquisadores sobre o desafio de se realizar estudos de campo nessa бrea, por exemplo, um ensaio clнnico randomizado, em situaзхes tгo adversas como em um desastre, devido ao carбter emergencial do socorro, alйm de exigir sensibilidade e preocupaзгo com os entrevistados sobreviventes (Makwana, 2019).
A classificaзгo inicial da qualidade da evidкncia, conforme as diretrizes metodolуgicas do sistema GRADE, do Ministйrio da Saъde (2014), й definida a partir do delineamento dos estudos. O ensaio clнnico randomizado й considerado mais adequado para estudos de intervenзгo, e, quando estes sгo considerados, a qualidade da evidкncia avaliada inicia-se como alta. Quando apenas estudos observacionais sгo incluнdos, a qualidade da evidкncia inicia-se como baixa, como no caso dos estudos abordados nesta revisгo, podendo evoluir de acordo com os critйrios de avaliaзгo.
A partir da classificaзгo inicial, critйrios foram definidos e o julgamento desses aspectos permitiram reduzir ou elevar o nнvel de evidкncia. Os fatores responsбveis pelo nнvel de evidкncia sгo: (a) limitaзхes metodolуgicas (risco de viйs); (b) inconsistкncia; (c) evidкncia indireta; (d) imprecisгo; e (e) viйs de publicaзгo.
Risco de viйs: dois estudos apresentaram risco de viйs alto. Pfefferbaum e North (2016) apresentaram uma proposta de escalonamento de intervenзхes, entretanto, nгo caracterizaram as abordagens que podem ser combinadas e outros detalhamentos sobre o escalonamento, sendo, portanto, um risco para a tomada de decisгo ao definir quais intervenзхes podem ser escalonadas para determinada populaзгo ou contexto. Jб o estudo de Lara et al. (2019) apresentou resultados favorбveis para restauraзгo ou recuperaзгo com o uso de primeiros socorros psicolуgicos (PSP). Contudo, a literatura aponta o uso especнfico das tйcnicas de PSP no manejo de crises, sendo mais recomendadas outras intervenзхes para restauraзгo ou recuperaзгo. Observa-se, inclusive, que outros estudos da amostra que usaram PSP (Pfefferbaum et al., 2014; Rosen et al., 2020; Silva et al., 2013) aplicaram as tйcnicas apenas em situaзхes de resposta а crise, descontinuando-as para fases posteriores do desastre e optando por outras intervenзхes nas fases de restauraзгo e recuperaзгo.
O estudo de Pfefferbaum et al. (2014) apresentou risco mйdio de viйs. Essa revisгo de intervenзгo em saъde mental em desastres infantis identificou vбrias abordagens ъteis ou, no mнnimo, nгo prejudiciais. Em especial, as intervenзхes de preparaзгo parecem promissoras, bem como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) em mъltiplas formas de intervenзхes no luto. Exposiзгo, intervenзхes narrativas e eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) tкm resultados positivos, mas nгo estб claro se sгo superiores a outros tratamentos em longo prazo.
Observa-se que os estudos com risco de viйs, embora tenham usado intervenзхes presentes em outras pesquisas desta amostra, nгo conseguiram manter o rigor na avaliaзгo das intervenзхes investigadas, apresentando problemas no seu delineamento e limitaзхes graves, mas nгo necessariamente nas tйcnicas abordadas.
Inconsistкncia: estudos com as mesmas propostas de intervenзгo, como no caso da TCC (Pfefferbaum et al., 2014; Pfefferbaum & North, 2016; Rosen et al., 2020), apresentaram resultados semelhantes, sendo favorбveis ao uso da tйcnica apуs identificarem boas respostas terapкuticas. Entretanto, foi observada inconsistкncia entre os estudos que utilizaram PSP, como Silva et al. (2013) e Rosen et al. (2020), que os recomendam em situaзхes de crise e trauma, bem como no caso de Lara et al. (2019), que sugerem seu uso para a fase de recuperaзгo. Tal inconsistкncia no conjunto de evidкncias pode estar associada aos diferentes modelos de PSP utilizados nos referidos estudos, contendo especificidades na aplicabilidade que podem gerar resultados distintos.
Evidкncia direta: os estudos selecionados apresentaram evidкncia direta com os interesses da questгo de pesquisa. Eles abordam uma populaзгo afetada heterogкnea do ponto de vista etбrio, йtnico e de gкnero, focando em intervenзхes de saъde mental e de apoio psicossocial objetivando manejo psicolуgico de resposta a emergкncias e trauma em cenбrios de desastres.
Imprecisгo: os estudos selecionados nгo apresentam dados estatнsticos, o que inviabiliza, assim, a anбlise de imprecisгo. Alйm disso, os tamanhos das amostras sгo relativamente baixos quando considerada a quantidade de pessoas afetadas por desastres anualmente, chegando na casa de milhхes em todo o mundo de acordo com o United Nations Office For Disaster Risk Reduction ([UNDRR], 2015). Portanto, trata-se de um risco alto de imprecisгo.
Vale ressaltar que aspectos culturais e questхes йticas e estruturais, ou seja, especificidades de cada evento e suas heterogeneidades, podem influenciar na replicabilidade da intervenзгo e nos desfechos, sendo necessбrio considerar o julgamento de profissionais capacitados para a tomada de decisгo.
Viйs de publicaзгo: os estudos da amostra fizeram uso de adequadas estratйgias de busca e a maioria nгo restringiu idiomas ou ano de publicaзгo, no caso das revisхes. Foram utilizadas bases de dados relevantes para o tema, inclusive literatura cinzenta. Esses fatores diminuem as chances de viйs de publicaзгo de acordo com as diretrizes metodolуgicas do sistema GRADE, do Ministйrio da Saъde (2014). Tambйm nгo foram estudos patrocinados ou subsidiados, bem como declararam a inexistкncia de conflitos de interesse na publicaзгo.
Os resultados da qualidade da evidкncia (Tabela 2) concluem a avaliaзгo do sistema GRADE. Das tйcnicas utilizadas, seis apresentaram limitaзхes que rebaixaram o nнvel da evidкncia, devido a fatores como amostra, resultados clнnicos pouco claros ou especificidades do evento que influenciam na replicaзгo da intervenзгo e podem gerar resultados diferentes em outros cenбrios. Como todo estudo nгo randomizado inicia a avaliaзгo GRADE com baixa evidкncia, fatores como a magnitude do efeito em curto perнodo elevaram os nнveis da qualidade, sendo considerados nнveis moderados para uma grande parte das intervenзхes estudadas.
Tabela 2 Avaliação geral GRADE, por intervenção.
| Pergunta de pesquisa: quais intervenções realizadas em situações de emergências e desastres para promoção de saúde mental e atenção psicossocial aos afetados de primeiro nível? | ||
|---|---|---|
| Intervenção | Desfechos | Qualidade da evidência |
| Rádio | Contribui para acessibilidade e baixo custo | ⊕⊕⊕⃝* MODERADA |
| Ferramentas e aplicativos on-line | Contribui para o manejo de sintomas leves, baixo custo e acessível | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| Site educativo | Contribui para a fase de resposta com informações à população afetada | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| Atividades escolares | Contribui para externalizar emoções e melhor resiliência dos estudantes | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| Visitas domiciliares | Auxilia no manejo de estresse e sintomas depressivos; características demográficas podem impactar nos resultados | ⊕⊕⃝⃝ BAIXA |
| PSP1 | Contribui para o manejo em situações de crise | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| Debriefing | Resultados pouco conclusivos | ⊕⃝⃝⃝ MUITO BAIXA |
| SRP2 | Contribui para o enfrentamento em crise | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| Gestão de problemas | Contribui para o manejo de sintomas psicológicos | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| Psicologia positiva | Contribui para a manutenção da saúde do desenvolvimento infantil | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| Psicoeducação | Resultados limitados se aplicada isoladamente | ⊕⊕⃝⃝ BAIXA |
| Entrevista individual | Boa adesão e alto aproveitamento para aconselhamento psicológico | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| Grupos | Aproveitamento intermediário para aconselhamento psicológico | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| Cuidados escalonados | Contribui para a identificação das demandas e encaminhamentos | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| TCC3 | Bons resultados para menejo do trauma psicológico | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| Exposição narrativa | As especificidades do evento podem influenciar na aplicabilidade e no resultado | ⊕⊕⃝⃝ BAIXA |
| EMDR4 | Resultados pouco claros em longo prazo | ⊕⊕⃝⃝ BAIXA |
| Telepsicoterapia por CVT5 | Resultados semelhantes às intervenções presenciais, com boa resposta terapêutica | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
| Telepsicoterapia por telefone | Baixa resposta terapêutica quando comparada com outras intervenções | ⊕⃝⃝⃝ MUITO BAIXA |
| KIT6 | Recomendado para intervenção de respostas à crise nas primeiras 24 a 48 horas | ⊕⊕⊕⃝ MODERADA |
Notas. № Primeiros socorros psicolуgicos; І Habilidades para recuperaзгo psicolуgica; і Terapia cognitivo-comportamental;
4Eye movement desensitization and reprocessing;
5Clinical video teleconferencing;
6 Equipes de intervenзгo em crise.
* Sistema de avaliaзгo por cruzes. Cada cruz eleva o nнvel da qualidade da evidкncia, podendo ser julgada entre muito baixa, baixa, moderada e alta.
As intervenзхes encontradas nesta revisгo foram agrupadas em quatro nнveis de assistкncia, de acordo com a pirвmide desenvolvida pelo Inter-Agency Standing Committee ([IASC], 2007).
O primeiro nнvel - serviзos bбsicos de seguranзa - nгo й considerado, pois se trata de aзхes voltadas para a seguranзa e assistкncia a necessidades bбsicas, como abrigo, resgate e logнstica, nгo sendo intervenзхes estritamente psicolуgicas.
O segundo nнvel se refere ao apoio а comunidade e аs famнlias, que representa aзхes de resposta a emergкncias para um nъmero menor de afetados que sгo capazes de manter sua saъde mental e seu bem-estar psicossocial recebendo auxнlio para ter acesso aos principais serviзos de suporte da comunidade e famнlias. As estratйgias de apoio а comunidade encontradas nesta revisгo foram: estaзгo de rбdio que opera na бrea afetada transmitindo informaзхes especнficas relacionadas ao desastre e orientaзхes sobre assistкncias bбsicas, alйm de tocar mъsicas escolhidas pela populaзгo que favoreceram o acesso а informaзгo, passando uma sensaзгo de calma e reduzindo os sentimentos de solidгo e de desamparo; ferramentas e aplicativos on-line (p. ex., Headspace, Calm, PTSD Coach, Covid Coach, TCC por internet e psicoeducaзгo on-line) para manejo de sintomas de estresse e treinamento de atenзгo plena e autocompaixгo; site educativo com abordagem multidisciplinar para fornecer informaзхes sobre desastres, como locais de abrigo, cuidados com a saъde mental, reestabelecimento de laзos afetivos virtualmente, lista de desaparecidos e informaзхes de seguranзa e primeiros socorros, mostrou-se ъtil para a populaзгo, sobretudo por seu amplo alcance e baixo custo; atividades escolares recreativas e visitas domiciliares tambйm foram aзхes que resultaram no desenvolvimento de resiliкncia e manejo de sintomas de estresse e depressгo.
Apoios focados nгo especializados constituem o terceiro nнvel e representam o suporte necessбrio para um nъmero ainda menor de pessoas que carecem de mais intervenзхes individuais, familiares ou em grupo providas por profissionais da saъde treinados e supervisionados (aqueles que nгo sгo formados em cuidados especializados). Primeiros cuidados psicolуgicos, utilizados a partir do modelo de nove etapas do National Center for PTSD, do modelo de cinco estбgios Reflective, Prioritization, Intervention, Disposition, Psychological First Aid (RAPID-PFA) e do modelo elaborado pelo National Child Traumatic Stress Network (NCTSN), foram encontrados como intervenзхes utilizadas logo apуs situaзхes de desastres e desempenham papйis efetivos na assistкncia psicolуgica aos afetados. O debriefing realizado em sessгo ъnica individual ou em grupo, sobretudo com crianзas, nгo apresentou resultados benйficos quando comparado com outras intervenзхes. Tйcnicas de recuperaзгo psicolуgica (SRP) para prover estratйgias de enfrentamento e apoio, as quais incluem resoluзгo de problemas, agendamento de atividades positivas, gerenciamento de reaзхes, pensamento e construзгo de conexхes sociais positivas, encontram bons resultados semanas e meses apуs o evento traumбtico. Tйcnicas de gestгo de problemas oferecidas por profissionais treinados apresentaram reduзгo de sintomas de ansiedade e depressгo quando comparadas com manejos convencionais. Tйcnicas de psicologia positiva que seguiam cinco passos - (1) promover um senso psicolуgico de seguranзa; (2) promover a calma; (3) promover um senso de autoeficбcia e eficбcia coletiva; (4) promover a conectividade; e (5) transmitir esperanзa -, tiveram efeitos significativos no manejo com crianзas e adolescentes. Psicoeducaзгo foi a ъltima aзгo desta categoria e nгo apresentou evidкncias claras quanto ao seu uso isoladamente, sendo recomendado o uso combinado com outras intervenзхes para melhores efeitos.
Os serviзos especializados estгo no topo da pirвmide (nнvel superior) e representam o apoio adicional necessбrio para a populaзгo cujo sofrimento, apesar dos suportes jб mencionados, й intolerбvel e pode acarretar prejuнzos significativos no funcionamento bбsico, representando uma pequena porcentagem dos afetados. Essa assistкncia deve incluir apoio psicolуgico ou psiquiбtrico para aqueles que sofrem de transtornos mentais graves quando suas demandas excederem as capacidades de assistкncia dos serviзos de saъde primбrios ou de saъde em geral jб existentes. Tais problemas exigem: encaminhamento para serviзos especializados, se eles existirem, ou inнcio de treinamento de longo prazo e supervisгo dos prestadores de cuidados de saъde primбrios ou de saъde em geral. Embora serviзos especializados sejam necessбrios apenas para um pequeno nъmero de pessoas, na maioria das situaзхes de desastres, esse grupo representa milhares de indivнduos ao considerar o volume de afetados (IASC, 2007). Os serviзos especializados encontrados nesta revisгo foram: entrevistas individuais para aconselhamento psicolуgico realizado por meio de 1 a 6 sessхes, de 20 a 50 minutos, com mais de 60% de aproveitamento entre os participantes. Sessхes em grupo para apoio psicolуgico tambйm foram realizadas por meio de 1 a 5 sessхes com temas como psicoeducaзгo, definiзгo de trauma, resposta aguda ao estresse, tipos de estresse, exercнcios para expressar emoзхes e pensamentos, compreensгo dos processos de perda e luto, estabilizaзгo, enfrentamento da mнdia, escrita de cartas para amigos, adaptaзгo а escola e exercнcios de respiraзгo e relaxamento muscular, com 70% de aproveitamento intermediбrio. Cuidados escalonados foram outra aзгo estudada, os quais envolvem um programa de cuidados com triagem da populaзгo e demandas, avaliaзгo clнnica e intervenзхes cognitivo-comportamentais para trauma, apresentando boa resposta terapкutica. Tйcnicas cognitivo-comportamentais (intervenзхes cognitivo-comportamentais para trauma nas escolas [CBITS] e TCC focada no trauma [TF-CBT]) tкm apresentado resultados terapкuticos para o manejo de transtorno de estresse pуs-traumбtico (TEPT), depressгo, ansiedade, problemas de comportamento, luto e adaptaзгo. As tйcnicas de exposiзгo narrativa tambйm foram consideradas apropriadas. Outra intervenзгo ъtil para manejo de TEPT e melhora em relaзгo а ansiedade e а depressгo foi a EMDR. Telepsicoterapia via teleconferкncia clнnica (VA/Dod Clinical) nгo apresentou resultados inferiores comparada а psicoterapia presencial, sendo, portanto, tambйm ъtil para situaзхes em que nгo й possнvel realizar o acompanhamento pessoalmente, como ocorreu durante a pandemia de covid-19, por exemplo. A telepsicoterapia via telefone pode ser uma opзгo viбvel para populaзгo com limitado acesso presencial, uma vez que apresentou benefнcios para o manejo de sintomas depressivos; entretanto, nгo se mostrou mais eficaz que outras modalidades de assistкncia, que podem ser decisхes melhores se forem acessнveis para o contexto.
O estudo de Hoppe (2023) apresenta um modelo de intervenзгo em crise denominada KIT. Trata-se de uma equipe especializada para atendimento nas primeiras 24 a 48 horas, ou seja, durante o curso da crise, sendo contraindicada em momentos posteriores. Seu principal objetivo й restaurar ou fortalecer a capacidade das pessoas afetadas de agir por meio da ativaзгo de recursos pessoais existentes ou desenvolvк-los nas primeiras horas, baseando-se nas necessidades individuais das vнtimas e dos afetados. O procedimento pode ser dividido em algumas partes: transmitir seguranзa; comunicar fatos e expectativas; perceber as necessidades e supri-las; acionar e capacitar a rede de apoio; reconhecer, promover e ativar recursos; propiciar despedidas, se for o caso; discutir os prуximos passos; realizar psicoeducaзгo; e, por fim, nomear a ajuda psicossocial.
Em ъltima anбlise, esta revisгo sistemбtica recuperou estudos revisionais na amostra dos artigos selecionados. Tal situaзгo ocorre mediante a baixa produзгo de estudos primбrios nessa temбtica nos ъltimos anos, sobretudo em situaзхes de resposta imediata аs emergкncias, dada sua prioridade de socorro e cenбrio crнtico que dificulta o controle das intervenзхes e da amostra. Ainda assim, a seleзгo de estudos de revisгo permite analisar intervenзхes jб existentes e manter ou nгo a validaзгo dos achados atй entгo.
Й importante destacar que as revisхes de outros autores incluнdas nesta pesquisa abordavam caracterнsticas especнficas que delimitavam um determinado cenбrio, populaзгo ou evento. Ou seja, revisavam intervenзхes realizadas em um evento catastrуfico especнfico, como a pandemia de covid-19, como o estudo de Rosen et al. (2020), ou em um dado paнs, como a revisгo de Beja et al. (2018), em Portugal. Outras revisхes incluнdas estavam vinculadas a uma populaзгo especнfica, como a populaзгo infantil em Pfefferbaum e North (2016) e Pfefferbaum et al. (2014). O estudo de Silva et al. (2015) tambйm delimita uma questгo especнfica por se tratar de intervenзхes on-line.
Portanto, esta revisгo sistemбtica, por se tratar de uma pesquisa que aborda a diversidade de cenбrios, populaзхes e eventos, buscou examinar o maior nъmero de intervenзхes possнveis em atenзгo psicossocial e saъde mental utilizadas atй o momento por profissionais de resposta. Almejou-se encontrar uma gama bastante vasta de aзхes terapкuticas que possam servir para diferentes situaзхes futuras, apoiando, em um ъnico estudo, a tomada de decisгo mais eficiente de acordo com a ocorrкncia que for deflagrada.
A partir das intervenзхes encontradas, notou-se que a natureza complexa e dinвmica dos desastres exige uma abordagem adaptativa e baseada em evidкncias para a prestaзгo de cuidados em saъde mental. O que funciona em uma situaзгo de desastre pode nгo ser tгo eficaz em outra, e й importante entender quais intervenзхes sгo mais apropriadas para diferentes contextos e grupos populacionais.
Alйm disso, a rбpida evoluзгo das tecnologias e metodologias de intervenзгo oferece novas oportunidades e desafios para a prбtica de atenзгo psicossocial e saъde mental em situaзхes de desastre, como no caso das intervenзхes on-line ou teleatendimentos. Os desastres atuais, mesmo nos lugares mais remotos, podem contar com respostas tecnolуgicas que otimizam o cuidado com rapidez para o maior nъmero de pessoas e a baixo custo. Essa nova realidade tecnolуgica encontra-se ainda em expansгo nas emergкncias de desastres, porйm, chega com resultados promissores e capazes de mudar o curso da crise para a recuperaзгo e a reconstruзгo.
Outro aspecto importante й a necessidade de avaliar o impacto das intervenзхes em longo prazo. Compreender nгo apenas os resultados imediatos, mas tambйm os efeitos em longo prazo dessas intervenзхes й essencial para a formulaзгo de polнticas e prбticas futuras, a fim de garantir uma abordagem sustentбvel.
Por fim, a voz e a experiкncia das prуprias comunidades afetadas devem ser centrais na concepзгo, na implementaзгo e na avaliaзгo das intervenзхes de atenзгo psicossocial e saъde mental. Estudos que adotam uma abordagem participativa e centrada no paciente sгo fundamentais para garantir que as intervenзхes sejam culturalmente sensнveis, socialmente justas e verdadeiramente eficazes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A prevalкncia de problemas psicossociais e de saъde mental em cenбrios de desastres й alta. Esses eventos sгo constituнdos por uma ampla gama de emergкncias que impactam toda uma comunidade. Constatou-se que as intervenзхes de atenзгo psicossocial e saъde mental utilizadas em resposta аs emergкncias e desastres abarcam todos os nнveis assistenciais em contextos humanitбrios, sendo eles suporte а comunidade e аs famнlias, apoios focados nгo especializados e serviзos especializados. Rбdio, ferramentas e aplicativos on-line, site educativo e atividades escolares recreativas sгo instrumentos recomendados para apoio psicossocial e de saъde mental аs comunidades afetadas. Jб as visitas domiciliares podem apresentar resultados mais promissores se associadas com outras intervenзхes. Para estratйgias de apoio nгo especializadas, recomenda-se o uso de PSP, SRP, gestгo de problemas e psicologia positiva. Psicoeducaзгo tem melhor resultado quando realizada com outras intervenзхes, uma vez que os resultados sгo pouco claros quando ela й executada isoladamente. Debriefing nгo apresentou evidкncias terapкuticas que sustentem sua recomendaзгo em situaзхes de crise por desastre.
Os cuidados especializados podem ser realizados por meio de entrevistas individuais de aconselhamento psicolуgico, grupos, cuidados escalonados, TCC e telepsicoterapia por teleconferкncia clнnica. A EMDR tambйm й recomendada para intervenзгo no trauma, mas com resultados pouco claros em longo prazo. O uso de tйcnicas de exposiзгo narrativa precisa ser julgado individualmente a cada cenбrio, pois especificidades do evento e do contexto podem influenciar na aplicabilidade e no resultado. Telepsicoterapia por telefone nгo apresentou eficбcia quando comparada com outras modalidades de intervenзгo, tendo pouca forзa de recomendaзгo. Equipes especializadas, como a KIT, apresentada por Hoppe (2023), podem oferecer apoio eficaz em situaзхes de crises, nas primeiras 24 a 48 horas, porйm й contraindicada quando hб doenзas psiquiбtricas prйvias.
Para novas revisхes sistemбticas, recomenda-se a investigaзгo de protocolos clнnicos buscando melhorar a forзa de recomendaзгo para cuidados psicolуgicos. Dessa maneira, й possнvel que estudos de metanбlise sejam realizados e podem, potencialmente, concluir evidкncias cada vez mais confiбveis e apoiar a tomada de decisгo de profissionais e pesquisadores.
