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O perfeccionismo é uma característica multidimensional da personalidade marcada pela criação de padrões pessoais autoimpostos elevados e rígidos em domínios de interesse para o indivíduo, acompanhados por preocupações ou esforços excessivos para o alcance destes e por avaliações excessivamente autocríticas (Flett & Hewitt, 2020). Além disso, há uma atribuição de valor pessoal condicionada ao alcance dos padrões, o que frequentemente ocasiona experiências de intenso sofrimento psíquico (Flett & Hewitt, 2020; Smith et al., 2022b).
Embora o volume de publicações sobre a característica tenha crescido consideravelmente nas últimas décadas, seu impacto na saúde mental vem sendo mencionado desde os primórdios da psicologia (Hewitt & Flett, 2020; Smith et al., 2022b). Ao longo do tempo, concepções diversas do construto foram desenvolvidas, evoluindo de perspectivas amplas e genéricas - vistas como unidimensionais - para abordagens multidimensionais, que interpretam o perfeccionismo como um conjunto de traços organizados de maneira única em cada indivíduo. Para além das clássicas elaborações psicodinâmicas sobre tendências perfeccionistas - como a de Karen Horney (para uma revisão, consultar Stoeber, 2017) -, destaca-se entre conceitos unidimensionais a definição de personalidade introjetiva de Blatt e Felsen (1993). Segundo os autores, esse estilo de personalidade seria caracterizado pela internalização intensa de padrões irrealistas acompanhada de uma autocrítica severa (Blatt e Felsen, 1993).
Entre as definições multidimensionais, o modelo compreensivo do comportamento perfeccionista (MCCP; Hewitt et al., 2017) oferece uma estrutura teórica que contempla as principais evidências reunidas acerca do funcionamento desse aspecto da personalidade (Hewitt et al., 2017). O MCCP estrutura as experiências perfeccionistas a partir de dimensões intrapessoais e interpessoais (Hewitt et al., 2017). Uma das dimensões intrapessoais é composta pelos traços perfeccionistas, que são: perfeccionismo auto-orientado (PAO), que trata da tendência de estabelecer padrões extremamente altos para si mesmo, acompanhada de autocrítica severa quando eles não são alcançados; perfeccionismo orientado ao outro (POO), caracterizado pela tendência de demandar perfeição nas ações e nos comportamentos das pessoas ao redor; e perfeccionismo socialmente prescrito (PSP), que se refere à percepção de que os outros impõem expectativas elevadas para o indivíduo, exigindo perfeição (Hewitt et al., 2017). Ainda no nível intrapessoal, as cognições perfeccionistas são padrões de pensamento automáticos e repetitivos que envolvem a imposição de padrões elevados, a preocupação excessiva com a possibilidade de cometer erros e a autocrítica severa (Hewitt et al., 2017). Por fim, no nível interpessoal, as facetas de autoapresentação dizem respeito aos estilos interacionais de perfeccionistas, podendo ser caracterizados como: não revelação da imperfeição (NRI), que se refere à tendência de evitar admitir, verbalizar ou discutir falhas e aspectos negativos de si mesmo; não demonstração de imperfeição (NDI), sobre o esforço para esconder quaisquer sinais externos de falhas ou erros; e autopromoção perfeccionista (APP), a qual consiste na inclinação de enfatizar, de maneira ativa e exagerada, os próprios pontos fortes, conquistas e qualidades, com o intuito de construir e manter uma imagem idealizada de perfeição perante os outros (Hewitt et al., 2017).
O cumulativo de evidências reunidos ainda revelam, para além da multidimensionalidade do construto, a complexidade de seus impactos à saúde (Stoeber, 2017). Ele é considerado um fator transdiagnóstico por ser consistentemente associado a piores desfechos em saúde mental (Casale et al., 2024). Entre os diversos quadros psicopatológicos aos quais se associa, destacam-se os transtornos da personalidade - sendo, por exemplo, um critério diagnóstico para o transtorno da personalidade obsessivo-compulsivo (TPOC; Sametoğlu et al., 2022; Flett et al., 2024) -, o transtorno depressivo maior (Hewitt et al., 2022), os transtornos de ansiedade (Callaghan et al., 2024; Ferber et al., 2024) e os transtornos alimentares (Nepon et al., 2024; Welch et al., 2020). De maneira similar, as características perfeccionistas estão associadas a comportamentos prejudiciais, como ruminação excessiva, evitação de situações desafiadoras e até comportamentos suicidas (Etherson et al., 2024; Flett et al., 2024). Indivíduos com elevados níveis desse traço tendem a apresentar taxas mais altas de mortalidade, experienciar sentimentos profundos de solidão e vivenciar uma maior desesperança nas relações interpessoais (Flett & Hewitt, 2024; Robinson et al., 2022).
Esse cenário acrescenta um tom altamente desafiador para o manejo clínico de pacientes perfeccionistas em psicoterapia (Flett & Hewitt, 2020; Hewitt et al., 2017, 2020; Smith et al., 2022a). Altos níveis de perfeccionismo parecem diminuir as chances de eficácia de intervenções psicoterapêuticas, aumentar as taxas de desistência dos tratamentos e frequentemente demandar tratamentos intensivos e complexos (Hewitt et al., 2020; Miller et al., 2017; Randall et al., 2021; Smith et al., 2022a; Welch et al., 2020). Welch et al. (2020) conduziram um estudo experimental que exemplifica essa afirmação. Nele, transtornos alimentares, sintomas de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e perfeccionismo foram avaliados antes e depois da intervenção, além de nas etapas de follow-up, de uma intervenção em terapia familiar. Os resultados indicaram que o perfeccionismo se manteve inalterado após o tratamento e predisse a manutenção do transtorno alimentar ao final da intervenção e nos meses seguintes (Welch et al., 2020).
Diante dessa miríade de consequências nocivas que buscar por padrões inalcançáveis pode conferir a um indivíduo - tanto no que se refere àquelas associadas à psicopatologia quanto às associadas ao insucesso terapêutico -, teorizações a respeito das razões pelas quais tais impactos ocorrem surgiram. O modelo de desconexão social do perfeccionismo (MDSP) se destaca nesse tópico. Ele estabelece a relação entre o perfeccionismo e a psicopatologia ao demonstrar que os processos de desconexão social - ou seja, os desafios interpessoais enfrentados por indivíduos perfeccionistas - desempenham um papel central nessa conexão (Hewitt et al., 2006). De acordo com o modelo, a desconexão aconteceria por duas vias. A primeira, a desconexão social subjetiva, seria marcada pelas baixas expectativas do indivíduo perfeccionista de ser acolhido pelos outros, levando ao retraimento e a comportamentos defensivos ou desajustados (Hewitt et al., 2006). Esses comportamentos ocasionariam uma desconexão social objetiva - a segunda via desse processo -, gerada pelas reações de afastamento das pessoas que se relacionam com indivíduos perfeccionistas diante das atitudes críticas, evasivas ou hostis (Hewitt et al., 2006). O afastamento concreto das relações sociais seria o responsável pela manutenção dos sentimentos de solidão, inadequação e fracasso, frequentemente observados em quadros de sofrimento mental (Hewitt et al., 2006).
O MDSP foi adaptado ao contexto clínico para sublinhar que processos relacionais entre paciente e terapeuta podem explicar a associação entre as características perfeccionistas e os maiores índices de insucesso terapêutico (Hewitt et al., 2017). Sob essa perspectiva, entre a díade paciente-terapeuta, processos de desconexão subjetiva (o sujeito tem baixas expectativas de ser acolhido e compreendido pelo clínico) e, por conseguinte, de desconexão objetiva (quando o terapeuta responde ao comportamento desajustado do perfeccionista com afastamento), impediriam que uma relação colaborativa e receptiva fosse formada, mitigando os efeitos terapêuticos (Hewitt et al., 2017). Dessa forma, a relação terapêutica - e sua faceta mais objetiva, a aliança terapêutica -, se apresentam como um objeto de estudo essencial para a elucidação das dificuldades no manejo clínico das características perfeccionistas.
A aliança terapêutica foi definida por Bordin (1979) como o acordo estabelecido entre terapeuta e cliente quanto aos objetivos e tarefas do tratamento e o vínculo de respeito, empatia e consideração positiva incondicional construído entre a díade. Estudos sobre os fatores inespecíficos (fatores não exclusivos aos métodos terapêuticos) que influenciam o sucesso de tratamentos psicoterapêuticos sugerem que a aliança é uma forte preditora dos resultados da terapia, sendo considerada um fator comum às diversas abordagens teóricas (Bailey & Ogles, 2023; Prusinski, 2024). Como mencionado, perfeccionismo e aliança terapêutica são variáveis frequentemente associadas aos desfechos em psicoterapia, sendo a primeira frequentemente identificada como preditora a piores resultados e, a segunda, de desfechos mais satisfatórios (Hewitt et al., 2020; Miller et al., 2017; Prusinski, 2024; Randall et al., 2021; Smith et al., 2022a; Welch et al., 2020). Apesar disso e das elaborações promissoras do MDSP, as evidências acerca de sua pertinência ao contexto clínico são difusas e pouco articuladas.
Uma integração dos estudos acerca da influência do perfeccionismo para a aliança terapêutica foi feita por Miller et al. (2017). Em uma revisão não sistemática, os autores articularam alguns achados relevantes sobre essa associação, permitindo a compreensão de que há indícios de que tendências perfeccionistas tendem a impactar negativamente a formação e a manutenção da relação de trabalho entre paciente e terapeuta. Contudo, o rigor de uma revisão sistemática pode contribuir para que gargalos específicos ou pouco explorados na literatura acerca do tópico sejam elucidados, e que vieses sejam controlados. A partir de uma revisão detalhada dos dados reunidos, as evidências existentes podem ser mapeadas e organizadas, e uma agenda de pesquisa pode ser elaborada de maneira acurada.
Assim, considerando a possibilidade proporcionada por uma revisão sistemática de literatura de reduzir vieses nas interpretações dos achados e de garantir que as conclusões retiradas dos estudos sejam baseadas em evidências sólidas (Page et al., 2021), o presente estudo escolheu esse método para atingir seus propósitos. O objetivo principal deste trabalho foi entender se características perfeccionistas de pacientes adultos (com idade entre 18 e 59 anos) estão associadas à aliança terapêutica em contextos de psicoterapia. Especificamente, objetivou-se: (a) caracterizar as publicações em relação ao delineamento de pesquisa, amostra, definições teóricas e operacionais (instrumentos psicométricos) dos construtos de interesse; (b) entender como a relação entre perfeccionismo e aliança terapêutica acontece no nível dos traços perfeccionistas, das facetas de autoapresentação perfeccionista e das cognições perfeccionistas, segundo o modelo de Hewitt et al. (2017); e (c) compreender como as variáveis interagem no contexto terapêutico, qual a direção da associação entre elas, e identificar possíveis fatores mediadores e moderadores da relação.
MéTODO
PROTOCOLO E REGISTRO
Para atingir os objetivos estabelecidos, uma revisão sistemática da literatura foi conduzida de acordo com as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA; Page et al., 2021). O protocolo da revisão foi submetido e registrado no Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) em junho de 2023 (código CRD42023434462).
ESTRATéGIA DE BUSCA
O grupo-alvo deste estudo foi composto por adultos em processo de psicoterapia, participantes de estudos que articulam os conceitos “perfeccionismo” e “aliança terapêutica”, no contexto de psicoterapia. As buscas formais foram realizadas entre maio e o início de junho de 2023, e atualizadas em janeiro de 2025, nas bases de dados PubMed, APA PsycInfo, Scopus, BVS, Web of Science e SciELO, bem como nas listas de referências de artigos publicados sobre o tema. A definição de descritores foi feita a partir da listagem dos termos mais frequentes em estudos de referência nos tópicos perfeccionismo e aliança terapêutica. A combinação de descritores que devolveu resultados mais acurados foi a seguinte: perfectionism AND therapeutic alliance (utilizados em português na base latino-americana SciELO).
ELEGIBILIDADE, EXTRAçãO DE DADOS E ANáLISE DO RISCO DE VIéS METODOLóGICO
Foram incluídos trabalhos que: (a) associavam as variáveis de interesse (perfeccionismo e aliança terapêutica) ou construtos aproximados (p. ex., autocriticismo); (b) apresentavam métodos experimentais, observacionais ou revisões sistemáticas; (c) tinham amostras compostas pelo público-alvo definido para este trabalho - pacientes e terapeutas (ou clínicos) adultos, no contexto clínico ou de psicoterapia conduzida em qualquer abordagem teórica; e (d) tivessem sido revisados por pares. Já os critérios de exclusão foram: (a) não apresentarem métodos experimentais, observacionais ou não serem revisões sistemáticas; (b) o resumo ou o trabalho completo estarem ausentes; (c) tratar de alianças de trabalho fora do campo da psicoterapia ou da clínica em saúde mental, ou terem amostras não compostas por adultos; e (d) não usar um instrumento de mensuração objetivo para as variáveis de interesse (perfeccionismo, construtos correlatos e aliança terapêutica).
Os resultados encontrados nas bases de dados foram lançados no software Rayyan, para a exclusão de duplicatas, e os trabalhos retirados das listas de referências foram manejados via Google Planilhas, cujos duplicados também foram excluídos. Após a seleção dos artigos e a remoção das duplicatas, as seguintes etapas foram realizadas: triagem de títulos, resumos e palavras-chave por critérios de inclusão; leitura dos textos completos para os estudos de elegibilidade considerando os critérios de exclusão; extração dos dados e análises de risco de viés e da qualidade metodológica dos trabalhos.
As etapas de triagem, estudos de elegibilidade, extração de dados e análises de risco de viés foram realizadas por dois membros da equipe de pesquisa separadamente, por meio do modo blind do Rayyan ou por planilhas separadas. Nos casos de discordância, foi feita uma avaliação por um terceiro autor, o qual não tinha conhecimento de quais foram as decisões tomadas pelos demais. O nível de concordância entre os autores foi estimado pelo coeficiente Kappa, que foi de 0,50 na etapa de triagem (concordância moderada) e de 1,00 na etapa de elegibilidade, indicando concordância completa entre os autores, de acordo com os parâmetros indicados por Landis & Koch (1977).
Posteriormente, cada artigo foi lido de maneira ativa para a extração dos dados. A seleção de informações foi feita de forma estruturada, por meio de perguntas elaboradas previamente pelos autores. A análise do risco de viés foi feita de maneira quantitativa com o auxílio da ferramenta de avaliação crítica para estudos observacionais Risk of Bias Utilized for Surveys Tool (ROBUST; Nudelman & Otto, 2020). Ao final do processo, 12 trabalhos foram incluídos. O processo de busca e seleção de artigos científicos está descrito na Figura 1.
RESULTADOS
A Figura 1 apresenta um diagrama do fluxo de busca e seleção dos artigos incluídos na revisão. Inicialmente, os estudos foram identificados por meio das bases de dados (n = 130) e das listas de referências (n = 29), totalizando 159 registros. Após a remoção das duplicatas (n = 77), restaram 82 trabalhos para a triagem pelos critérios de inclusão - 57 foram excluídos nessa fase. Com isso, 25 estudos foram selecionados para a etapa seguinte, sendo que 12 foram retirados por conta dos critérios de exclusão: dois deles por terem métodos não considerados pertinentes para esta revisão, três por estarem indisponíveis, dois por terem amostras diferentes da população-alvo e dois por não associarem as variáveis de interesse em suas análises. Por fim, 25 trabalhos foram avaliados quanto à elegibilidade, resultando em 12 publicações incluídas no estudo final.
CARACTERIZAçãO DOS ESTUDOS
A Tabela 1 apresenta uma caracterização dos trabalhos analisados. À primeira vista, é notória a existência de núcleos de pesquisadores comuns às publicações. Um exemplo marcante são os trabalhos derivados do projeto Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP), conduzido pelo National Institute of Mental Health (NIMH), os quais compreendem 58,33% (7) do corpus de análise: Blatt et al. (1996), Blatt e Zuroff (2005), Hawley et al. (2006), Shahar et al. (2004) e Zuroff et al. (2000, 2010, 2016). Esse também é o caso de Hewitt et al. (2008, 2021).
Tabela 1 Caracterização dos estudos incluídos
| Autores | País | Método | N | Gênero feminino | Idade | Intervenção |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Blatt et al. (1996) | Estados Unidos | Observacional retrospectivo* | [P] 162 | - | - | TCC, TIP, IMI-CM, PLA-CM |
| Blatt & Zuroff (2005) | Estados Unidos | Observacional retrospectivo* | [P] 80 | - | - | TCC, TIP, IMI-CM, PLA-CM |
| Ganske et al. (2015) | Estados Unidos | Observacional transversal | [Tr]143 [T] 46 |
[Tr] 125 (87,4%) [T] 31 (67,4%) |
[Tr] M = 28,5 SD = 6,2 [T] M = 40 SD = 9,78 |
[Tr] - IG, TCC, TIP, HM/EX, PA, C [T] - TCC, TIP, IG, HM/EX, PA |
| Gnilka et al. (2016) | Estados Unidos | Observacional transversal | [T] 170 | 148 (87%) | M = 29,37 SD = 7,60 | - |
| Hawley et al. (2006) | Estados Unidos | Observacional retrospectivo* | [P] 128 | [P] 69% | M = 35,5 | TCC, TIP, IMI-CM, PLA-CM |
| Hewitt et al. (2008) | Canadá | Observacional transversal | [P] 90 [T] 3 |
[P] 45 (50%) | M = 36,20 SD = 11,06 |
Entrevista clínica |
| Hewitt et al. (2021) | Canadá | Observacional transversal | [P] 90 [T] 3 |
[P] 50 (56%) [T]3 (100%) |
[P] M = 36,2 SD = 11,1 | Entrevista clínica |
| Shahar et al. (2004) | Estados Unidos | Observacional retrospectivo* | [P] 144 | - | M = 35 | TCC, TIP, IMI-CM, PLA-CM |
| Whelton et al. (2007) | Canadá | Observacional transversal | [P] 169 | [P] 116 (69%) | M = 33 SD = 11,06 | TCC, CP, FS, AN |
| Zuroff et al. (2010) | Estados Unidos | Observacional retrospectivo* | [P] 157 [T] 27 |
[P] 114 (73%) [T] 7 (26%) |
[P] M = 35,1 SD = 8,60 [T] M = 41,5 SD = 8,23 |
TCC, TIP, IMI-CM, PLA-CM |
| Zuroff et al. (2016) | Estados Unidos | Observacional retrospectivo* | [P] 157 [T] 27 |
[P] 114 (73%) [T] 7 (26%) |
[P] M = x [T] M = 41,51 SD = 8,23 |
TCC, TIP, IMI-CM, PLA-CM |
| Zuroff et al. (2000) | Estados Unidos | Observacional retrospectivo* | [P] 149 | [P] 70% | M = 35 | TCC, TIP, IMI-CM, PLA-CM |
Nota.
*Estudos derivados do ensaio clínico randomizado Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP). AN = Abordagens narrativas; C = Comportamental; CP = Centrada na pessoa; FS = Focada em solução; HM/EX = Humanista/existencial; IG = Integrativa; IMI-CM = Tratamento medicamentoso com imipramina; M = Média; P = Pacientes; PA = Psicanálise; PLA-MC = Placebo duplo-cego com manejo clínico; SD = Desvio padrão; T = Terapeutas/supervisores; TCC = Terapia cognitivo-comportamental; TIP = Terapia interpessoal; TR = Trainees.“-” = Informações não indicadas nos artigos.
Há, do mesmo modo, aproximações entre as amostras. O gênero feminino e as nacionalidades canadense e estadunidense foram predominantes. Cabe salientar que as variáveis de interesse foram mensuradas, majoritariamente, sob a perspectiva de pacientes, apesar de haver trabalhos nos quais percepções da aliança por parte de terapeutas, supervisores e observadores foram coletadas (como em Ganske et al., 2015; Hewitt et al., 2008, 2021; Zuroff et al., 2010, 2016).
Os principais resultados extraídos dos artigos selecionados para a leitura integral estão descritos na Tabela 2. Em 66,67% (8) das publicações, o perfeccionismo foi avaliado por meio de uma subescala da Disfunctional Attitude Scale (DAS; Weissman & Beck, 1978), nomeada pelos autores ora como DAS-Perfectionism, ora como DAS-Self Criticism, ora como DAS-Self-critic perfectionism (Blatt et al., 1996; Blatt & Zuroff, 2005; Hawley et al., 2006; Shahar et al., 2004; Zuroff et al., 2000, 2010, 2016). Essa subescala operacionaliza o construto de personalidade introjetiva, considerada uma caracterização do perfeccionismo por Blatt e Felsen (1993). A minoria dos estudos (4; 33,33%) valeu-se de escalas multidimensionais do perfeccionismo (Ganske et al., 2015; Gnilka et al., 2016; Hewitt et al., 2008, 2020).
Tabela 2 Síntese de resultados - Perfeccionismo e Aliança Terapêutica
| Autores | Perfeccionismo (P) | Aliança terapêutica (AT) | Resultados (P x AT) |
||
|---|---|---|---|---|---|
| Modelo | Medida | Modelo | Medida | ||
| Blatt et al. (1996) | Personalidade anaclítica e introjetiva | DAS (P) | Carl Rogers | B-L RI | P e AT interagem em uma relação de moderação em que AT modera a relação entre P e desfecho. A qualidade da AT foi preditiva de mudança terapêutica em níveis moderados de P. |
| Blatt & Zuroff (2005) | Personalidade anaclítica e introjetiva | DAS (P) | Carl Rogers | B-L RI | A qualidade da AT (paciente) e as dimensões de personalidade pré-tratamento (perfeccionismo) mostraram-se ser os fatores mais consistentes de mudança terapêutica. |
| Ganske et al. (2015) | Perfeccionismo multidimencional de Slaney | ASP-R | Bordin | WAI-ST | P desadaptativo foi negativamente correlacionado com a AT com supervisores, mas não houve associações com a AT de clientes. |
| Gnilka et al. (2016) | Perfeccionismo multidimencional de Slaney | ASP-R | Bordin | WAI-ST | P desadaptativo e apego ansioso foram preditores negativos significativos da AT com clientes. |
| Hawley et al. (2006) | Personalidade anaclítica e introjetiva | DAS | Diversas teorias | VTAS | A força da AT predisse a mudança em P de maneira longitudinal ao longo da terapia. |
| Hewitt et al. (2008) | MCCP | HF-MPS PSPS |
- | Impressões do clínico | Estilos de autoapresentação (P) influenciaram negativamente a experiência de pacientes em entrevistas clínicas iniciais e as impressões de clínicos (AT) sobre eles. |
| Hewitt et al. (2020) | MCCP | HF-MPS PSPS |
- | Impressões do clínico | POO e NDI foram relacionados a piores impressões dos clínicos por meio dos maiores níveis de hostilidade. O PAO, PSP e NRI também tiveram relações pequenas a moderadas com piores impressões dos clínicos. |
| Shahar et al. (2004) | Personalidade anaclítica e introjetiva | DAS | Diversas teorias | VTAS | A relação entre P e piores desfechos terapêuticos é mediada pela percepção de suporte social e AT. |
| Whelton et al. (2007) |
Personalidade anaclítica e introjetiva | DAS (SC) | Bordin | WAI-ST | Maior autocriticismo (P) foi associado a menor percepção de AT por parte de pacientes. |
| Zuroff et al. (2000) | Personalidade anaclítica e introjetiva | DAS (P) | Carl Rogers /Diversas teorias |
B-L RI/VTAS | Pacientes com maiores níveis de P tiveram menor crescimento e menores contribuições para a AT ao longo do tratamento. A qualidade da AT foi preditiva de mudança terapêutica em níveis moderados de P. |
| Zuroff et al. (2010) | Personalidade anaclítica e introjetiva | DAS (P/SC) | Carl Rogers | B-L RI | Terapeutas com níveis mais elevados de condições rogerianas (AT) apresentaram reduções em P. |
| Zuroff et al. (2016) | Personalidade anaclítica e introjetiva | DAS (P/SC) | Carl Rogers | B-L RI | Altos níveis de P reduziram os efeitos que as condições rogerianas (AT) exercem nos índices de desajuste. Menores níveis de P aumentam a probabilidade de que o paciente perceba condições rogerianas em seu terapeuta (AT). |
Nota. APS-R = Almost Perfect Scale - Revised (Slaney, 2001); B-L RI = The Barrett-Lennard Relationship Inventory (Barrett-Lennard, 1978); Bordin (1979); Carl Rogers (1957); DAS = Dysfunctional Attitudes Scale (S) (Weissman & Beck, 1978 ); DAS (P) = Subescala de perfeccionismo da DAS; DAS (SC) = Subescala de autocriticismo da DAS; MCCP = Modelo compreensivo do comportamento perfeccionista (Hewitt et al., 2017); Modelo de personalidade anaclítica e introjetiva (Blatt & Felsen, 1993); MPS = Multidimensional Perfectionism Scale (Hewitt & Flett, 1991); NDI = não demonstração de imperfeição; NRI = não revelação da imperfeição; PAO = perfeccionismo auto-orientado; POO = perfeccionismo orientado ao outro; PSP = perfeccionismo socialmente prescrito; PSPS = Perfectionistic Self-presentations Scale (Hewitt et al., 2003); VTAS = Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (Hartley & Strupp, 1983); WAI-ST = Working Alliance Inventory Short Form (Hatcher & Gillaspy, 2006). “-” = Informações não indicadas nos artigos.
Já os instrumentos de aliança terapêutica mais utilizados foram o The Barrett-Lennard Relationship Inventory (B-L RI; Barrett-Lennard, 1978), em 41,67% (5), e a Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale (VTAS; Hartley & Strupp, 1983), utilizada em 25% (3) dos trabalhos (Blatt et al., 1996; Blatt & Zuroff, 2005; Hawley et al., 2006; Shahar et al., 2004; Zuroff et al., 2000, 2010, 2016). Zuroff et al., 2000 utilizaram dois instrumentos concomitantemente. O B-L RI é pautado nas assunções da teoria de Carl Rogers (Rogers, 1957) e define a empatia, a congruência e a aceitação positiva incondicional como os três pilares da relação terapêutica (Barrett-Lennard, 1978). Já a VTAS integra aspectos comuns a diversas teorias acerca da aliança terapêutica, sendo uma delas a de Bordin (1979), e avalia as contribuições do terapeuta, do paciente e a qualidade da interação entre terapeuta e paciente (Hartley e Strupp, 1983).
ASSOCIAçãO ENTRE PERFECCIONISMO E ALIANçA TERAPêUTICA: OS ESTUDOS DO TREATMENT OF DEPRESSION COLLABORATIVE RESEARCH PROGRAM
Os trabalhos incluídos no projeto guarda-chuva TDCRP foram precursores na identificação da relação entre perfeccionismo e aliança terapêutica. O TDCRP foi um estudo experimental (ensaio clínico randomizado) multicêntrico que comparou diferentes tipos de tratamentos breves para o transtorno depressivo maior em pacientes ambulatoriais, excluindo casos de depressão bipolar e psicose. Embora o experimento não tenha acusado diferenças significativas entre as diferentes condições, ele lançou luz ao forte poder preditivo dos aspectos interpessoais avaliados (haja vista, o perfeccionismo e a aliança terapêutica) sobre as medidas de desfecho terapêutico (redução dos sintomas, da vulnerabilidade para a depressão - perfeccionismo - e o aumento da resiliência) (Blatt et al., 1996; Blatt & Zuroff, 2005).
É possível observar que os resultados indicaram que perfeccionismo e aliança terapêutica se associam negativamente na maior parte das análises do TDCRP, a exemplo dos dados articulados a seguir. Ambos demonstram ser preditores, tanto individuais quanto em conjunto, da responsividade ao tratamento (Blatt et al., 1996; Blatt & Zuroff, 2005; Zuroff et al., 2000). Zuroff et al. (2000) examinaram a relação entre perfeccionismo, aliança terapêutica e desfecho clínico em pacientes deprimidos. Eles constataram que, enquanto pacientes com baixos níveis de perfeccionismo apresentaram aumento na contribuição para a aliança, pacientes com altos níveis não mostraram essa melhora, evidenciada por uma interação tempo versus perfeccionismo significativa (F(2,294) = 4,26, p < .05; linear: F(1,147) = 7,63, p < .01). Análises mediacionais demonstraram que o perfeccionismo previu desfechos clínicos piores (β = -0,31, t(147) = -3,89, p < .001) e foi negativamente associado ao aumento da contribuição do paciente para a aliança (β = -0,24, t(147) = -2,98, p < .01). Ao incluir essa variável mediadora, o efeito direto do perfeccionismo sobre o desfecho diminuiu (efeito indireto: z = 2,61, p < .05, com variância explicada caindo de 9% para 4%), indicando que a falha em desenvolver uma aliança terapêutica colaborativa medeia, em parte, o impacto negativo do perfeccionismo no resultado terapêutico.
Não obstante, a relação entre perfeccionismo, aliança terapêutica e desfecho parece não ser linear (Blatt et al., 1996; Blatt & Zuroff, 2005; Zuroff et al., 2000). A qualidade da aliança entre a díade paciente-terapeuta teve efeitos atenuadores maiores na relação entre perfeccionismo e os ganhos clínicos em pacientes com níveis moderados da característica de personalidade (Blatt et al., 1996; Blatt & Zuroff, 2005; Hawley et al., 2006). Blatt et al. (1996) observaram que essa moderação foi evidenciada por uma interação quadrática significativa entre o perfeccionismo e a qualidade da relação terapêutica na predição de um fator composto de melhoria clínica (F(1,141) = 7,57, p < .01, com incremento de R2 = 4,3%). Análises de inclinações simples revelaram que, em níveis moderados de perfeccionismo, a qualidade da relação terapêutica previu significativamente a melhora clínica (β = 0,41, t(143) = 3,64, p < .001). Em níveis baixos e altos, esse efeito foi modesto. Pacientes altamente perfeccionistas tiveram piores resultados independentemente da influência da aliança (Blatt et al., 1996; Blatt & Zuroff, 2005).
Para além de relações de moderação, o cumulativo dos dados possibilitou a identificação de relações mediacionais entre perfeccionismo, relações interpessoais (incluindo a aliança terapêutica) e os resultados terapêuticos, sugerindo uma triangulação por duas vias. Em uma delas, o caminho que leva o perfeccionismo aos piores desfechos terapêuticos parece ser parcialmente mediado pelas dificuldades dos sujeitos altamente perfeccionistas em manter uma aliança robusta e segura com seus terapeutas, especialmente a partir da metade do tratamento (Shahar et al., 2004; Zuroff et al., 2000). A segunda via dessa relação inclui outra dificuldade interpessoal: a diminuição geral na percepção de suporte social pelos pacientes mais perfeccionistas - variável que também predisse piores índices de melhora clínica (Hawley et al., 2006; Shahar et al., 2004; Zuroff et al., 2000).
Shahar et al. (2004) aplicaram modelagem de equações estruturais (SEM), combinando com modelo de diferenças latentes e análise confirmatória de fatores (CFA), para investigar se o efeito negativo do perfeccionismo sobre o desfecho terapêutico em depressão seria mediado tanto pela qualidade da aliança terapêutica (definida como a contribuição do paciente nas sessões iniciais e tardias) quanto pela percepção de suporte social. A CFA demonstrou ajuste adequado do modelo, com χ2(82) = 105,62, NNFI = 0,96, RMSEA = 0,04 e cargas fatoriais variando de .42 a .89 (p < .001). No modelo estrutural, o perfeccionismo pré-tratamento previu significativamente níveis mais baixos da aliança tardia (β = -0,22, t = -2,4, p < .05) e uma percepção social menos positiva ao término do tratamento, (β = -0,28, t = -2,6, p < .01).
As variáveis de interesse nesta revisão também foram analisadas considerando a aliança terapêutica como variável preditora e perfeccionismo como variável de desfecho.
Hawley et al. (2006) também fizeram uso do modelo de diferenças latentes para examinar mudanças no perfeccionismo ao longo do tratamento. O modelo estimado mostrou que a aliança terapêutica previu a redução do perfeccionismo com um ótimo ajuste (χ2(64) = 83,01, χ2/df = 1,29, AIC = 163,01, CFI = .98, RMSEA = .04) e um coeficiente de -.90 (p < .05), o que indica que uma aliança terapêutica mais forte facilitou a diminuição dos níveis de perfeccionismo, contribuindo, assim, para uma melhora mais rápida na depressão.
Ademais, a influência dos atributos dos terapeutas foi considerada para a investigação da associação entre a aliança formada pela díade e o perfeccionismo. Pacientes cujos terapeutas demonstraram maiores níveis de atitudes rogerianas (consideração positiva incondicional, empatia e autenticidade) (Rogers, 1957), características consideradas vinculativas, alcançaram reduções mais rápidas nos sintomas depressivos e no perfeccionismo autocrítico - F(1,492) = 7,60, p < .01, r = .249; β = -0,035, SE = .013 (Zuroff et al., 2010).
Perceber as intenções de vinculação do terapeuta, porém, demonstrou ser uma tarefa desafiadora para indivíduos altamente perfeccionistas. Esses pacientes demonstraram ser menos sensíveis aos comportamentos vinculativos dos terapeutas, já que pessoas com níveis mais baixos de perfeccionismo autocrítico relataram experiências mais positivas das condições rogerianas (β = -.30, t(150) = -3.27, p = .001, sr2 = .058) (Zuroff et al., 2016). Ainda, as análises moderacionais demonstraram que o efeito benéfico de terapeutas com alta média de condições rogerianas sobre a redução do mau ajustamento foi significativamente moderado pelos níveis iniciais de perfeccionismo autocrítico (F(1,135) = 9,65, p = .002, r = .258; B = 20,06, SE = 6,46), o que demonstra que pacientes mais autocríticos tendem a diminuir os efeitos que terapeutas com maiores níveis das condições rogerianas têm nos índices de desajuste (Zuroff et al., 2016).
Esses achados indicam que pacientes perfeccionistas tendem a fazer piores avaliações a respeito de seus terapeutas (Blatt & Zuroff, 2005, Zuroff et al., 2016), o que pode ser um obstáculo para que eles possam se beneficiar das intervenções. Em conjunto, os resultados dos estudos sob a égide do TDCRP sublinham a centralidade das características individuais (o perfeccionismo) dos pacientes para a formação e para a manutenção da aliança terapêutica, cabendo menor importância às contribuições dos terapeutas (Blatt & Zuroff, 2005; Zuroff et al., 2000, 2010, 2016).
DEMAIS ESTUDOS ACERCA DA ASSOCIAçãO ENTRE PERFECCIONISMO E ALIANçA TERAPêUTICA
Whelton et al. (2007) examinaram a relação entre o autocriticismo (utilizado de forma intercambiável com o perfeccionismo) e a aliança terapêutica em pacientes de psicoterapia de uma clínica comunitária. De forma similar aos resultados anteriormente expostos, verificou-se que níveis mais elevados de autocrítica estão associados a avaliações piores do vínculo terapêutico, com correlações negativas significativas na terceira sessão (r = -0,23 [p ≤ .05]) e na 12ª sessão (r = -0,37 [p ≤ .05]) (Whelton et al., 2007). O estudo também demonstrou que a autocrítica se relaciona positivamente com a hostilidade (r = 0,28, p ≤ .01) e negativamente com o afeto positivo (r = -0,37, p ≤ .01). Por meio de análises de regressão, observou-se que, ao controlar a hostilidade, o efeito preditivo da autocrítica sobre a aliança terapêutica deixou de ser significativo (t(113) = -1,84, p > .05), evidenciando que a hostilidade medeia, pelo menos na fase inicial, a influência negativa da autocrítica no estabelecimento do vínculo terapêutico.
A partir de outro ponto de vista, Hewitt et al. (2008, 2021) valeram-se do MCCP (Hewitt et al., 2017) para avaliar os impactos iniciais do perfeccionismo na construção do vínculo com o clínico. Os trabalhos buscaram identificar o impacto dos estilos de autoapresentação (Hewitt et al., 2008) e dos traços (Hewitt et al., 2021) nas experiências cognitiva, afetiva e fisiológica de pacientes em uma entrevista clínica inicial, a fim de elucidar as barreiras potenciais para a formação de um vínculo terapêutico com o clínico (Hewitt et al., 2008; Hewitt et al., 2021).
Ambos os estudos evidenciaram que as facetas de autoapresentação perfeccionista podem prejudicar significativamente a formação da aliança terapêutica. No estudo de Hewitt et al. (2008), as análises bivariadas mostraram que, quando se calculou uma pontuação de discrepância - refletindo a percepção do paciente de que o entrevistador avaliava os outros de forma mais positiva que ele -, as facetas de ocultação de imperfeições apresentaram correlações negativas significativas com as impressões clínicas (NRI apresentou r = -0,30 [p < .01] e NDI apresentou r = -0,31 [p < .01]), indicando que quanto maior a tendência do paciente de não ser visto em seus erros ou falhas percebidas, mais ele interpretava a avaliação do clínico como desfavorável. Do mesmo modo, níveis mais altos de autoapresentação perfeccionista implicaram em maiores níveis de afetividade negativa antes e depois da entrevista e em experiências cognitivas ansiosas, marcadas por preocupações com o desempenho e com a possibilidade de enfrentamento de ameaças interpessoais (Hewitt et al., 2008).
De forma complementar, Hewitt et al. (2020) demonstraram - após controle dos sintomas depressivos e da ansiedade interpessoal - que as dimensões de perfeccionismo se manifestam de maneira distinta no contato com o terapeuta. O fator POO e a faceta NDI apresentaram relações positivas pequenas com a hostilidade avaliada pelos clínicos (correlações variando aproximadamente de r = 0,21 a r = 0,26). Já as dimensões PAO, PSP e NRI exibiram associações negativas, de moderadas a pequenas, com as impressões clínicas positivas (correlações na faixa de r = -0,21 a -0,34). Ademais, por meio de análises de mediação, foi revelado que tanto POO quanto NDI influenciam indiretamente as impressões clínicas desfavoráveis por meio do aumento da hostilidade percebida durante a entrevista - sendo o efeito indireto de POO B = -0,03, β= -0,04 [IC 95%: -0,120; -0,002] com SE = 0,03; e o efeito indireto de NDI B = -0,03, β = -0,10 [IC 95%: -0,242; -0,022] com SE = 0,05 (Hewitt et al., 2020).
Em síntese, os achados integrados sugerem que estratégias interacionais perfeccionistas (estilos de autoapresentação) que envolvem a ocultação ou a negação de imperfeições estão associadas a percepções menos favoráveis por parte dos clínicos - seja por uma percepção de que o paciente não é tão bem visto quanto outros, seja por uma maior hostilidade manifestada durante o encontro. Esses resultados reforçam a ideia de que tanto os componentes traço quanto os aspectos de autoapresentação do perfeccionismo podem comprometer a qualidade da aliança terapêutica, evidenciando a importância de avaliá-los e abordá-los precocemente no tratamento.
Os dois últimos estudos a serem descritos, Ganske et al. (2015) e Gnilka et al. (2016), utilizaram a Revised Almost Perfect Scale (APS-R) para medir o perfeccionismo (Slaney et al. (2001). Eles valeram-se da subescala de padrões pessoais para identificar uma forma adaptativa de perfeccionismo e da de discrepância para identificar uma forma de perfeccionismo desadaptativo (Slaney et al., 2001). Os achados de Ganske et al. (2015) indicaram que a discrepância foi inversamente correlacionada com a aliança de trabalho entre o clínico e seu supervisor, porém não foram verificadas associações entre essa dimensão perfeccionista e a aliança com o cliente. A dimensão de altos padrões pessoais também não se correlacionou com nenhuma aliança de trabalho avaliada: nem a com supervisor clínico e nem a com o cliente (Ganske et al., 2015).
Por fim, Gnilka et al. (2016), em um estudo semelhante ao de Ganske et al. (2015), buscaram elucidar o papel moderador que padrões pessoais e discrepância teriam na relação entre estilos de apego em adultos (ansioso e evitativo) e a aliança de trabalho tanto com o cliente (aliança terapêutica) quanto com o supervisor. Os autores identificaram que os escores da dimensão discrepância e ambas as pontuações de apego foram significativa e negativamente correlacionadas com ambas as pontuações de aliança, com supervisores e com clientes; com clientes, a discrepância mostrou uma correlação negativa com a aliança de r = -.28 e p < .05 (Gnilka et al., 2016).
ANáLISE DO RISCO DE VIéS
A análise do risco de viés foi feita de maneira quantitativa, por meio da avaliação de dois autores individualmente, utilizando a ROBUST (Nudelman & Otto, 2020). Este instrumento é composto por oito itens, respondidos de maneira binária (sim ou não) a respeito da presença (sim) ou ausência (não) do parâmetro de qualidade. Para cada resposta “sim” foi pontuado um, e para cada resposta “não” nenhum ponto foi atribuído.
Ainda não há informações a respeito de pontos de corte, porém, em consonância com a sugestão dos autores, os escores podem ser interpretados de acordo com uma gradação de níveis de evidência (Nudelman & Otto, 2020). Seguem as classes definidas (em tradução livre): um estudo bom é aquele que atende a todos ou a quase todos os critérios; um estudo regular é aquele que não atende a todos os critérios, mas não apresenta falhas graves; e estudos fracos são aqueles que pontuam baixo e que têm falhas graves. Os resultados dessa etapa, bem como o nível de concordância entre os juízes, podem ser vistos na Tabela 3.
Tabela 3 Análise do risco de viés metodológico
| Autores | Juiz 1 | Juiz 2 | Média | Interpretação | Kappa | Interpretação |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Blatt et al. (1996) | 7 | 7 | 7 | Bom | 1.00 | Muito boa concordância |
| Blatt & Zuroff (2005) | 7 | 7 | 7 | Bom | 1.00 | Muito boa concordância |
| Ganske et al. (2015) | 6 | 5 | 5,5 | Regular | .71 | Boa concordância |
| Gnilka et al. (2016) | 6 | 5 | 5,5 | Regular | .71 | Boa concordância |
| Hawley et al. (2006) | 7 | 6 | 6,5 | Bom | .60 | Concordância moderada |
| Hewitt et al. (2008) | 5 | 6 | 5,5 | Regular | .71 | Boa concordância |
| Hewitt et al. (2021) | 5 | 6 | 5,5 | Regular | .71 | Boa concordância |
| Shahar et al. (2004) | 7 | 7 | 7 | Bom | 1.00 | Muito boa concordância |
| Whelton et al. (2007) | 6 | 6 | 6 | Bom | 1.00 | Muito boa concordância |
| Zuroff et al. (2010) | 7 | 7 | 7 | Bom | 1.00 | Muito boa concordância |
| Zuroff et al. (2016) | 7 | 7 | 7 | Bom | 1.00 | Muito boa concordância |
| Zuroff et al. (2000) | 7 | 7 | 7 | Bom | 1.00 | Muito boa concordância |
Nota. Pontuação relativa ao número de “Sim” respondidos pelos juízes com relação à presença dos parâmetros estabelecidos na ROBUST. Pontuação máxima: 8. Interpretação do índice Kappa de acordo com as indicações de Landis & Koch (1977).
DISCUSSãO
O objetivo deste artigo foi compreender as associações entre características perfeccionistas de pacientes adultos em psicoterapia e a aliança terapêutica. Por meio de uma investigação robusta da literatura, buscou-se caracterizar os métodos, os modelos teóricos e os instrumentos utilizados nos estudos revisados, analisar as nuances dessa relação no nível dos traços, das facetas de autoapresentação e das cognições perfeccionistas, e compreender como as variáveis interagem no contexto terapêutico (relação com outras variáveis da intervenção, direção da associação, fatores mediadores e moderadores).
As evidências reunidas indicam de maneira consistente que o perfeccionismo tende a estar negativamente associado às medidas de aliança terapêutica, e que essas interações demonstram impactar negativamente os desfechos clínicos. A literatura analisada mostrou que relações mediacionais e de moderação ocorrem entre essas variáveis (Blatt et al., 1996; Blatt & Zuroff, 2005; Hawley et al., 2006; Shahar et al., 2004; Zuroff et al., 2000). Ao que foi observado, a aliança terapêutica parece ser tanto um mecanismo que explicaria os impactos nocivos do perfeccionismo para o tratamento (mediação) quanto uma variável que influencia a intensidade e a direção desse efeito (moderação).
Nesse sentido, esta revisão elucidou que a relação entre as características perfeccionistas e a aliança é complexa, impactando o processo de psicoterapia desde antes de seu início, quando o paciente ainda não se encontrou com o clínico pela primeira vez, até fases mais avançadas do tratamento. Hewitt et al. (2008, 2021) caracterizaram o que parece corroborar a existência de processos de desconexão social subjetiva no contexto psicoterapêutico: a expectativa criada por pacientes perfeccionistas de que serão duramente julgados e de que não receberão o acolhimento de que precisam dos terapeutas, experiência potencialmente geradora de atitudes de distanciamento. Os autores encontraram que nos momentos mais tenros da intervenção, pacientes com altos níveis de facetas de autoapresentação perfeccionista, como a preocupação com a exibição de falhas, tendem a experimentar reações de ansiedade e preocupação com o julgamento do profissional. No primeiro encontro, momento em que os primeiros passos da relação são dados, pacientes perfeccionistas tendem a experimentar autocrítica intensa, hipervigilância e respostas fisiológicas de estresse em momentos que exigem um nível moderado de autorrevelação (Hewitt et al., 2008).
Em relação aos traços, foi observado que pacientes com níveis marcados de POO e elevada não demonstração de imperfeição (NDI) demonstraram maior hostilidade em relação aos terapeutas, o que resultou em piores impressões dos clínicos e dificuldades no estabelecimento de vínculos colaborativos (Hewitt et al., 2021). A hostilidade, o esforço para mascarar ou não revelar erros, as baixas expectativas de se receber acolhimento do profissional e as piores percepções a respeito das atitudes vinculativas dos terapeutas são desafios que parecem conferir obstáculos à construção de uma aliança terapêutica colaborativa entre o perfeccionista e seu terapeuta (Hewitt et al., 2008, 2021; Whelton et al., 2007; Zuroff et al., 2010, 2016).
Uma vez iniciado o processo, pessoas com níveis moderados e altos de características perfeccionistas tendem a ter menor crescimento da aliança ao longo do tratamento (Blatt & Zuroff, 2005; Whelton et al., 2017; Zuroff et al., 2000, 2010, 2016). Isso se amplifica com a tendência ao desengajamento da relação desses pacientes a partir na segunda metade do tratamento (Blatt & Zuroff, 2005; Zuroff et al., 2000).
Mesmo que em menor quantidade, alguns achados ainda indicam que esses desafios surgem tanto no sentido paciente-terapeuta quanto no oposto: terapeuta-paciente (Gnilka et al., 2016; Hewitt et al., 2008, 2020; Whelton et al., 2007; Zuroff et al., 2010, 2016). Teoriza-se que processos de desconexão social objetiva também podem se dar a partir das respostas dos terapeutas aos comportamentos observáveis perfeccionistas, frequentemente desconcertantes (Hewitt et al., 2017). Ou seja, o que antes era objeto de temor, em dado momento do processo pode se tornar concreto: atitudes hostis, evitativas ou de afastamento podem gerar conflitos, dificuldades de ajuste da dupla e até mesmo a ruptura do vínculo.
Outrossim, a desconexão social parece não ser específica ao contexto clínico. O paciente perfeccionista parece ter piores percepções de suporte social para além do setting terapêutico, como nas suas relações familiares, de amizade e comunitárias. Somados, as piores percepções e o desengajamento nas relações sociais (incluindo a relação terapêutica) foram fortes preditores dos piores resultados em terapia (Shahar et al., 2004). Em suma, o perfeccionismo não apenas dificulta a experiência privada do indivíduo, gerando intenso sofrimento psíquico, como também se manifesta na dimensão interpessoal, potencialmente comprometendo o engajamento do terapeuta e enfraquecendo a rede de apoio do paciente. O postulado pelo MDSP, assim, manteve sua pertinência no conjunto de informações articuladas na revisão.
Apesar do exposto, as lacunas observadas na literatura são notórias. Apenas uma minoria dos estudos empregou modelos multidimensionais do perfeccionismo (33,3%), implicando em uma exploração limitada das diferenças entre os traços e as facetas de autoapresentação perfeccionista no impacto para a aliança de trabalho entre paciente e terapeuta. Esse gargalo é de extrema relevância, considerando que os modelos multidimensionais, como o proposto por Hewitt et al. (2017), são amplamente aceitos e oferecem maior capacidade de capturar a complexidade do construto.
A aliança terapêutica, por sua vez, foi frequentemente avaliada com instrumentos desenvolvidos em períodos anteriores à consolidação de medidas psicometricamente robustas, como o Working Alliance Inventory - Short Form (WAI-ST) (Hatcher & Gillaspy, 2006). Essa limitação metodológica indica que os resultados apresentados devem ser interpretados com cautela, uma vez que a validade interna pode estar comprometida devido às disparidades entre as definições conceituais e operacionais para os mesmos construtos, como o visto na Tabela 2.
A possibilidade de generalização dos resultados também é restrita. Grande parte dos estudos revisados foi conduzida em amostras homogêneas em termos de perfis sociodemográficos e culturais, restringindo a possibilidade de que os achados possam ser interpretados como válidos para outras populações. Ademais, não foram encontrados estudos conduzidos na América Latina, o que aponta para a necessidade de se explorar a relação entre perfeccionismo e aliança terapêutica em contextos culturais diversos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este artigo, ao que foi possível observar nas buscas, é a primeira revisão sistemática da literatura sobre a associação entre o perfeccionismo e a aliança terapêutica. Trabalhos anteriores não informaram seus métodos ou selecionaram os estudos de maneira não sistemática (p. ex., Miller et al., 2017). Os resultados sintetizados organizam as evidências publicadas a respeito da relação entre essas variáveis até o momento e lançam luz sobre a pertinência do MDSP para o contexto clínico.
Por fim, este estudo aponta para a necessidade de que futuras pesquisas explorem o impacto do perfeccionismo para a aliança terapêutica com maior detalhamento e rigor teórico e metodológico. Sobretudo, ressalta-se a necessidade de que modelos e instrumentos de avaliação multidimensionais sejam utilizados e de que amostras culturalmente diversas sejam incluídas. Futuras investigações podem contribuir para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes para o tratamento de pessoas com altos níveis de características perfeccionistas, promovendo desfechos clínicos mais promissores para essa população.
