Introdução

Segundo a Organização Mundial de Saúde (^{WHO, 2019}), suicídio é o óbito resultado de uma ação ou de uma omissão, iniciada com a intenção de causar a morte e com a expectativa desse desfecho. O comportamento suicida é, frequentemente, categorizado em termos da “. . . violência do método, com variabilidade significativa em termos de frequência, meios e letalidade das tentativas” (American Psychological Association [APA], ²⁰¹⁴, p. 802). O espectro suicida compreende um continuum entre ideação, planejamento, tentativas e o próprio suicídio (^{Asante et al., 2017}; Organização Pan-Americana da Saúde [OPAS], ²⁰¹⁹; ^{Sousa et al., 2020}).

Variáveis de natureza diversa podem contribuir para o aparecimento do problema. Para a Organização Mundial da Saúde (^{WHO, 2019}), o suicídio e os comportamentos autolesivos são resultado de complexas interações entre fatores genéticos, biológicos, psicológicos, sociais e culturais. Muitos casos ocorrem impulsivamente, em momentos de crise, quando se quebra a capacidade de lidar com estressores cotidianos, tais como problemas financeiros, ruptura de relacionamento ou dor e doenças crônicas (^{WHO, 2019}). O principal fator de risco é uma tentativa de suicídio anterior (^{WHO, 2019}). Estima-se que entre 25% e 30% das pessoas que realizam uma tentativa de suicídio repetirão o comportamento futuramente (^{APA, 2014}).

A melhoria na vigilância e no monitoramento dos índices é necessária, para implementação de estratégias de prevenção efetivas. Segundo a Organização Mundial da Saúde (^{WHO, 2019}), em todo o mundo, a disponibilidade e a qualidade desses índices são insuficientes. Estima-se que 800 mil pessoas morrem por suicídio a cada ano. Para cada caso consumado, há mais pessoas que tentam suicídio. O histórico de, pelo menos, uma tentativa é considerada o principal fator de risco, sinalizando a necessidade de aprofundar estudos sobre as variáveis que envolvem as tentativas de dar fim à própria vida (^{WHO, 2019}).

Mapear dados epidemiológicos no Brasil é necessário para uma melhor compreensão da incidência do problema segundo características sociodemográficas da população. Conforme o Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, entre 2011 e 2016, foram notificados, no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), 1.173.418 casos de violências interpessoais ou autoprovocadas. Desse total, 176.226 (15,0%) foram casos de lesão autoprovocada, sendo 116.113 (65,9%) em mulheres e 60.098 (34,1%) em homens. Considerando-se somente a lesão autoprovocada, houve 48.204 (27,4%) casos de tentativa de suicídio, sendo 33.269 (69,0%) em mulheres e 14.931 (31,0%) em homens (^{Ministério da Saúde, 2017}).

O suicídio é a segunda principal causa de morte na faixa etária compreendida entre 15-29 anos de idade, e 78% dos suicídios globais ocorrem em países de baixa e média renda (^{WHO, 2019}). No Brasil, entre 1996 e 2015, houve 172.051 suicídios. Foram registrados 52.388 casos em jovens entre 15 e 29 anos de idade (^{Ministério da Saúde, 2017}). A incidência do problema nessa faixa etária vem sendo alvo de pesquisas epidemiológicas, com ênfase especificamente na etapa da adolescência e no início da juventude. O risco elevado de suicídio na faixa de 18 a 24 anos, entre os que sofreram algum tipo de abuso sexual e/ou exposições não controladas a drogas, por exemplo, evidencia a necessidade de políticas destinadas ao cuidado e à prevenção de riscos nessa fase da vida (^{Mondin et al., 2016}).

A adolescência vem sendo entendida como um período de transformações, caracterizado pela transição de uma situação de dependência para a de relativa autonomia (^{Bahia et al., 2017}). O comportamento suicida nessa fase da vida pode se configurar em um pedido de ajuda diante de um sofrimento intenso, i.e., uma dor psicológica insuportável (^{Bahia et al., 2017}; ^{Oliveira et al., 2017}). O principal fator de risco para o suicídio na adolescência é o histórico de ideação ou intento suicida. Influem também variáveis como diagnóstico de depressão maior, dificuldades no enfrentamento de frustrações pessoais, disfunção familiar, abuso sexual, maus-tratos, além de não satisfação das necessidades básicas (Schlosser et al., 2014).

Há evidência de comorbidade entre comportamentos do espectro suicida e transtornos mentais na população em geral. Um transtorno mental é uma síndrome caracterizada por perturbação clinicamente significativa na cognição, na regulação emocional ou no comportamento do indivíduo, o qual reflete disfunções nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento subjacentes ao funcionamento mental. Transtornos mentais são associados ao sofrimento ou à incapacidade significativos, afetando atividades sociais, profissionais ou outras áreas importantes da vida. O comportamento suicida, segundo a Associação Americana de Psiquiatria, dificilmente é observado na ausência de psicopatologias (^{APA, 2014}). Há evidência de interação entre impulsividade no uso do álcool, consumo de substâncias, sintomas depressivos e propensão ao suicídio. Estudo com adultos usuários de cocaína/ crack apontam a complexidade da relação de comorbidade entre depressão, uso de drogas e ideias suicidas (^{Rocha et al. 2015}).

Em adolescentes, a depressão é o transtorno mental mais frequentemente associado ao problema (^{Oliveira et al., 2017}). Entre jovens universitários, o cenário é semelhante. Um estudo estadunidense com 2.034 estudantes, entre 18 e 26 anos de idade, demonstrou associações entre fatores de risco para suicídio/ideação suicida, como sintomas depressivos e desesperança e a presença de problemas com álcool. A incidência de sintomas depressivos e desesperança foi menor entre estudantes com altos níveis de apoio social (família e comunidade), sugerindo, assim, que o apoio social pode ser uma variável importante para a prevenção do suicídio nessa população (^{Lamis et al., 2016}).

A ideação e as tentativas de suicídio em adolescentes são relacionadas a diferentes fatores pessoais, familiares, sociais e sistêmicos, e esses fatores devem ser encarados sob uma perspectiva holística, em quaisquer ações destinadas a reduzir a incidência e prevalência do problema nessa fase da vida (^{Asante et al., 2017}).

Contudo, a literatura denota que ainda são necessárias pesquisas sobre fatores de risco e de proteção para comportamentos do espectro suicida envolvendo adolescentes provenientes de diferentes contextos socioculturais, a fim de se subsidiarem ações de prevenção e cuidado. Considerando-se a escassez de pesquisas sobre o assunto no Brasil envolvendo especificamente adolescentes usuários de substâncias atendidos em serviços de saúde mental, delineou-se o presente estudo. Este trabalho investigou características associadas ao comportamento suicida em adolescentes usuários de drogas, atendidos em um serviço de saúde mental brasileiro.

Método

Esta é uma pesquisa documental, de cunho quantitativo e com desenho transversal. Trata-se de um estudo de natureza básica e descritiva, realizado mediante consultas a prontuários em um Centro de Atenção Psicossocial de Álcool e Outras Drogas-24h (CAPS AD-III), situado em uma cidade do interior do estado de São Paulo, Brasil.

Análise de dados

As variáveis “ideação suicida” e “histórico de tentativa de suicídio” foram analisadas segundo as variáveis: “sexo”; “nível de escolaridade” (ter até o Ensino Fundamental I e até o Ensino Médio); “ter ou não religião”; “ter trabalho/ter trabalhado ou não”; “praticar ou não atividade física”; “ter ou não familiar que utilize drogas ilegais”; “ter tido diagnóstico ou não de transtorno mental”; e “ter recebido ou não prescrição de medicamento psicotrópico”. Foram incluídas, nas análises, apenas as variáveis cujos valores permitiam comparações com as variáveis “ideação suicida”/“tentativa de suicídio” e sem incidência inferior a cinco casos, o que tornaria a interpretação dos resultados menos consistente. Para análise das variáveis qualitativas, foi utilizado o teste estatístico Qui-Quadrado, e, para as contínuas, análise de variância, nível de significância 0,05. A análise de variância teve como variável independente as características sociodemográficas, como sexo (feminino e masculino) e a presença ou não de ideação e/ou tentativa de suicídio. As informações qualitativas foram analisadas de forma não paramétrica, utilizando-se inicialmente de categorizações, para, em seguida, serem quantificadas. Essas variáveis, juntamente às demais informações desse tipo, como os dados sociodemográficos, foram tabuladas em termos de frequência absoluta e relativa, sendo, então, exploradas em termos correlacionais e cruzamentos, com a utilizando do teste de χ² (Qui-Quadrado).

Resultados

Dentre 1.852 prontuários encontrados na instituição, foi selecionada uma amostra de 93 adolescentes, entre 12 e 19 anos de idade, sendo a maioria (78,4%) do sexo masculino. A idade de ingresso no serviço de saúde mental variou entre 12 e 19 anos (M = 15,83; DP = 1,86). Da amostra total, 58,5% informaram não ter acesso à prática de esportes. Em relação ao consumo de substâncias, 89% dos adolescentes utilizavam, simultaneamente, três ou mais drogas. A iniciação do consumo ocorreu predominantemente entre 11 e 12 anos de idade (N = 93), sendo 73% para o sexo masculino e 20% para o feminino. O maior percentual de registros de consumo de substâncias foi referente à maconha, seguida do tabaco e álcool.

Dentre os 93 prontuários, 34,4% apresentaram algum registro de hipótese psiquiátrica, sendo 28,1% do sexo feminino e 71,8% do sexo masculino (Tabela 1).

As maiores prevalências se referem à hipótese de transtornos disruptivos, de controle de impulsos e de conduta. A prevalência de registros relativos a transtornos depressivos foi de 9,3%. A Tabela 2 apresenta os percentuais de registro de prescrição de medicamentos encontrados nos prontuários, segundo o sexo.

Foram encontrados registros de prescrição de medicamentos em 30 (30,1%) dos prontuários analisados. Os fármacos mais prescritos foram, respectivamente, antidepressivos, anticonvulsivos e antipsicóticos. O percentual de prescrição de antidepressivos foi de 73,3%, e de antipsicóticos, 60%, ambos receitados por psiquiatras. No sexo masculino, os percentuais de utilização de antipsicóticos e antidepressivos foram equivalentes (46,7%). Já para o sexo feminino o percentual de prescrição de antidepressivos foi de 26,7% (Tabela 2). Registros de ideação suicida foram detectados em 42,9% dos prontuários analisados. A Tabela 3 apresenta a distribuição percentual, segundo as variáveis incluídas no estudo.

Houve associação estatisticamente significante entre os percentuais de prontuários contendo registro de ideação suicida e as variáveis: “sexo”, “prática de atividade física” e “utilização de medicação psicotrópica”; além de associação aproximada (p = 0,058) com a variável “hipótese de transtorno psiquiátrico”. Da amostra analisada, 83,3% das mulheres apresentaram registros de ideação suicida e 30,2%, dos homens apresentaram registro dessa natureza, sendo a diferença significante (χ2 = 14,30; p = 0,001). Um percentual de 58,8% dos adolescentes que não praticam atividade física apresenta registro de ideação suicida e 26,9% apresentam esse registro entre os que praticam (χ2 = 6,06; p = 0,014). Houve associação significante com consumo de medicamento psicotrópico, com 60,0% dos adolescentes manifestando a ideação suicida entre os que consomem medicação (χ2 = 6,40; p = 0,011). Quanto ao percentual de prontuários contendo registro de tentativas de suicídio, houve associação significante com as variáveis “sexo” e “utilização de medicação psicotrópica” (Tabela 4).

Da amostra total, 33% dos prontuários apresentavam registro de tentativa de suicídio, sendo 69,2% do sexo feminino e 30,7% do sexo masculino. A diferença entre os percentuais foi estatisticamente significante (χ2 = 9,93; p = 0,002). Foi encontrada também associação com a variável “prescrição de medicamento psicotrópico”. Em 56,0% dos prontuários com esse tipo de registro, havia registro de tentativa de suicídio (χ2 = 9,66; p = 0,002). Houve ainda associação aproximada inversa com a variável “prática de exercícios físicos” (p = 0,065).

Discussão

Este estudo teve como finalidade identificar características associadas à incidência de comportamentos do espectro suicida em adolescentes, atendidos em um CAPS AD III-24h, em uma cidade do interior paulista.

Índices de Tentativa de Suicídio e Variáveis Associadas

A maior prevalência de prontuários contendo registro de tentativas de suicídio no sexo feminino, aqui encontrada, vai ao encontro dos resultados de estudos realizados com amostras de adolescentes da população em geral (^{Bahia et al., 2020}; ^{Ventura-Juncá et al., 2010}). Uma possível explanação para esse resultado é a de que a maior prevalência de transtornos de natureza depressiva, observada no sexo feminino na população em geral, contribua de alguma forma para essa associação. Há evidência de que a depressão é um dos fatores de risco para suicídio na adolescência (^{Schlösser et al., 2014}). A depressão parece contribuir de modo consistente para a maior incidência de tentativas de suicídio no sexo feminino, sendo que uma das hipóteses acerca da natureza dessa associação é a de que mulheres enfrentam desafios e responsabilidades impostos pela sociedade e/ou por familiares. Também há mais risco de suicídio em mulheres com histórico de depressão, ansiedade, autopercepção negativa e sentimento de hostilidade (^{Akca et al., 2018}). De Lima-Braga e Dell’Aglio (²⁰¹³) investigaram variáveis como “depressão” e “gênero” e sua relação com o suicídio em adolescentes, encontrando como principais fatores de risco: (i) a presença de eventos estressores ao longo da vida, (ii) a exposição a diferentes tipos de violência, (iii) o uso de drogas lícitas e/ou ilícitas, (iv) os problemas familiares, (v) o histórico de suicídio na família, (vi) as questões sociais relacionadas à pobreza e à influência da mídia, (vii) as questões geográficas e (viii) a depressão. Embora as meninas tentem mais o suicídio, os meninos o cometem mais, pois se utilizam de meios mais agressivos em suas tentativas, o que os levam, com mais frequência, à morte.

É importante notar, no entanto, que, no presente trabalho, não foi detectada associação entre a variável “registros de hipótese de transtorno mental” e tentativas de suicídio. Por outro lado, chama atenção a associação aproximada (p = 0,058) entre os percentuais de prontuários com esse tipo de registro e a incidência de ideação suicida, anteriormente citada. Os registros referentes a cada transtorno mental específico encontrados nos prontuários resultaram em números pequenos, o que impossibilitou a realização de análises multivariadas. Novos estudos com maior tamanho amostral são necessários, para avaliar em que medida existe relação entre essas variáveis. Supõe-se também que as associações entre a variável “prescrição de medicação psicotrópica” e os percentuais de ideação e de tentativas de suicídio detectadas no presente trabalho estejam relacionadas, de alguma forma, a esse resultado. A bibliografia sugere inter-relação entre consumo/abuso de substâncias, comportamentos do espectro suicida e a presença de sintomas e/ou transtorno psiquiátricos entre adolescentes e/ou jovens em geral (^{Moreira & Bastos, 2015}). Não foram encontrados estudos sobre o assunto envolvendo especificamente adolescentes atendidos em CAPS, o que denota lacuna na literatura, nesse sentido.

Este estudo mostrou associação inversa aproximada entre a variável “prática de exercícios físicos” e tentativas de suicídio (p = 0,06), além de associação inversa com ideação suicida. Isto reforça a suposição de que o menor nível de atividade física é associado a pior saúde mental nessa clientela; e isso, por sua vez, possivelmente, favoreça o aparecimento de comportamentos do espectro suicida. É provável também que a ideação suicida seja precursora da tentativa, uma vez que os índices aqui encontrados foram, respectivamente, de 70% para ideação e 54% para tentativa. O espectro suicida é entendido como um continuum, representado pela evolução entre pensamentos, tentativas e propriamente o suicídio (^{Asante et al., 2017}; ^{OPAS, 2019}).

Considerações Finais

O objetivo deste estudo foi investigar características associadas ao comportamento suicida em adolescentes usuários de drogas, atendidos em um serviço de saúde mental brasileiro. Sumarizando, o percentual de prontuários contendo registro de ideação suicida aqui encontrado foi associado às variáveis “sexo feminino”, “não praticar atividades físicas” e “utilização de medicação psicotrópica”. Foi observada, ainda, associação aproximada com a variável “hipótese de transtorno psiquiátrico”. O percentual de prontuários contendo registro de tentativas de suicídio foi relacionado às variáveis “sexo feminino” e “utilização de medicação psicotrópica”. Houve associação aproximada com a variável “não praticar atividades físicas”.

Em relação às limitações deste trabalho, ressalta-se o tamanho amostral relativamente reduzido. Como se trata de um estudo de natureza transversal, os resultados não permitem inferir relação de causalidade entre as variáveis incluídas na pesquisa. Não foi analisada a relação entre os registros referentes a cada hipótese de transtorno mental específico e a incidência de comportamentos do espectro suicida. Além disso, a amostra extraída em apenas uma unidade de CAPS-AD III 24 horas e informações provenientes de registros em prontuários são fatores que dificultam a generalização dos resultados.

Um conjunto de fatores pode mediar as associações aqui detectadas. A literatura como um todo sugere que a prática de diferentes modalidades de esportes, a regularidade/intensidade da prática de exercícios, a qualidade do sono, o tempo gasto em atividades sedentárias, a adoção ou não de atividades de lazer e os hábitos alimentares, entre outros aspectos diversos, devem ser levados em conta em pesquisas sobre o assunto. Tudo sugere a possibilidade de uma relação sinergística entre comportamentos do espectro suicida, sintomas e/ou quadros de transtornos mentais e sedentarismo em adolescentes/adultos jovens da população em geral.

Ainda são necessários estudos comparativos, contudo, envolvendo adolescentes usuários de drogas atendidos em Centros de Atenção Psicossocial e adolescentes da população em geral. Novas pesquisas em serviços de saúde mental de diferentes regiões do país, com maior tamanho amostral, levando em conta a influência de variáveis intervenientes, ainda são necessárias. Estudos transculturais também poderiam contribuir para o aprofundamento do assunto.