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Introdução
Na atenção em saúde de alta complexidade, como a atenção hospitalar, tornam-se recorrentes queixas cognitivas, especialmente nos serviços de neurologia, por transtornos do desenvolvimento ou por doenças com repercussões no sistema nervoso. No Brasil, o acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de internações e taxa de mortalidade. Este se caracteriza pela lesão súbita decorrente da deficiência ou extravasamento de suprimento sanguíneo para o cérebro (Oliveira et al., 2017).
No ano de 2019, entre as doenças do aparelho circulatório, o AVC não especificado entre isquêmico ou hemorrágico ficou em 2° lugar em internações no Brasil. No mesmo ano, a taxa de mortalidade do AVC foi de 8,34%, ficando na 2- posição entre as doenças que causam mais óbitos (Ministério da Saúde, 2013). Além disso, os resultados em longo prazo após AVC isquêmico (AVCi) ou ataque isquêmico transitório (AIT) mostram incidência cumulativa de eventos cardiovasculares adversos maiores (principalmente novos AVCs, infarto do miocárdio tipo 1 e morte); em um estudo de coorte prospectivo de acompanhamento médio de 4,4 anos, a incidência foi de 12,8% (IC 95%: 11,2-14,6) dentro de 1 ano após a alta e 35,6% (IC 95%: 31,8-39,4) no final do acompanhamento (Carlsson et al., 2023).
De acordo com o Ministério da Saúde (2022), foram registradas 164.200 internações por AVC em 2021, com valor anual de R$ 250.962.127,21, conforme dados do Sistema de Informações Hospitalares. Os dados apontam, ainda, que a ocorrência do AVC promove um aumento do número de pessoas com alterações físicas, auditivas, visuais e cognitivas, com 556 atendimentos de reabilitação de acidente vascular cerebral na Atenção Primária à Saúde (Ministério da Saúde, 2022).
Prejuízos da cognição podem dificultar o manejo do cuidado ao paciente pela equipe de profissionais de saúde, afetando, por consequência, a adaptação do sujeito ao seu estado clínico e, mais tarde, à vida cotidiana. Os deficits cognitivos são comuns após o AVC e podem impactar fortemente o resultado funcional, especialmente as síndromes cognitivas que co-mumente contribuem para a incapacidade pós-AVC: negligência, afasia, apraxia, perda de função executiva e distúrbios de memória (Cramer et al., 2023).
Em se tratando de alterações cognitivas e comportamentais, a Avaliação Neuropsicológica (AN) mostra-se favorável para identificar prejuízos adquiridos e recursos remanescentes prévios, cognitivos, emocionais e funcionais, que auxiliam na informação do que será possível quanto à evolução e ao prognóstico do paciente (Demeyere et al., 2019; Malloy-Diniz, 2016).
No entanto, a atuação da Neuropsicologia ainda é escassa no cotidiano hospitalar, bem como instrumentos brasileiros sensíveis para as alterações neuropsicológicas pós-AVC. Em parte, os estudos sobre repercussões do AVC focam nas dificuldades motoras e estudos que se dedicam aos prejuízos cognitivos estão emergentes. Tais alterações cognitivas podem ser preditores de doenças incapacitantes, como a depressão e as demências vasculares (Diógenes et al., 2017). Nesse sentido, a avaliação neuropsicológica em período agudo pós-AVC pode favorecer a compreensão pela equipe de saúde de quais são as maiores dificuldades apresentadas pelo paciente, assim como quais as suas funções preservadas e que poderão interferir no cuidado deste durante o período de hospitalização (Rodrigues, 2017).
Diante deste contexto, o trabalho tem como objetivo apresentar um estudo de caso de avaliação neuropsicológica após o AVC em período agudo, tendo como objetivos específicos: descrever os dados sociodemográficos e as condições de saúde prévias do paciente; investigar a associação entre o funcionamento cognitivo e neurobiológico pós-AVC; analisar as variáveis relacionadas ao diagnóstico e caracterização da doença; e, por fim, identificar a presença ou não de alteração cognitiva e comportamental.
Método
O trabalho consistiu em um relato de caso, com abordagem descritiva, qualitativa e quantitativa, ocorrido no mês de dezembro de 2020, no campo de prática de uma psicóloga residente do Programa de Residência Multiprofissional em Neurologia, de um hospital geral público do estado da Bahia. O local do estudo é considerado um hospital de grande porte e alta complexidade, que atende aos habitantes da capital e do interior, sendo também o maior de assistência pública do estado. Além disso, o hospital é um centro de ensino e pesquisa certificado pelo Ministério da Saúde e da Educação, integrando estágios, residências médicas e multiprofissionais em saúde. O trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital, com parecer de n. 4.470.562, atendendo às resoluções n. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e n. 580/2018 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CAAE: 40916020.3.0000.5028).
Para a avaliação neuropsicológica, foram utilizados os instrumentos:
Entrevista semiestruturada, com itens para preencher dados sociodemográficos, histórico de adoecimento e independência funcional nas atividades de vida diária;
Miniexame do Estado Mental, adaptado de Folstein et al. (1975), sendo adotado ponto de corte de Bertolucci et al. (1994), que se trata de um teste de rastreio para a cognição global, com itens que avaliam a orientação temporo-espacial, memória imediata, atenção e cálculo, recordação, praxia e linguagem. Tem pontuação máxima de 30 pontos e valor de referência de 26 pontos para indivíduos com 4 a 8 anos de escolaridade;
A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD), sendo um instrumento de uso aberto aos profissionais da saúde, a fim de medir a intensidade de sintomas ansiosos e depressivos, validado por Botega et al. (1995). A escala HAD contém 14 questões do tipo múltipla escolha. Compõe-se de duas subescalas, para ansiedade e depressão, com sete itens cada. A pontuação global em cada subescala vai de 0 a 21 (0 a 7 pontos = improvável, 8 a 11 pontos = possível, 12 a 21 pontos = provável);
Teste do Desenho do Relógio (TDR) (Sunderland et al., 1989), um teste de rastreio cognitivo para avaliação das funções executivas e habilidades visuoespaciais. Além do resultado final, em que o paciente precisa desenhar um relógio com todos os ponteiros e números, apontando para uma determinada hora e minuto, a observação do tempo de realização e das estratégias usadas pelo paciente para desempenhar a tarefa são muito informativos.
Teste de Fluência verbal (animais/minuto), adotado ponto de corte de Brucki et al. (1997), em que são contados todos os nomes de animais produzidos em 1 minuto. É adotado o ponto de corte 13 para indivíduos com mais de 8 anos de escolaridade completos.
O Teste Neuropsicológico de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey (RAVLT), normati-zado por Malloy-Diniz et al. (2000), utiliza uma lista de palavras simples, de alta frequência no português brasileiro, com etapas de evocação imediata, evocação tardia e tarefa de reconhecimento, bem como avalia a curva de aprendizagem. O teste ocorre com uma lista de 15 substantivos (lista A) lida em voz alta com um intervalo de um segundo entre as palavras, por cinco vezes consecutivas (A1 a A5), e o paciente realiza um teste de evocação espontânea em cada uma das tentativas. Após a quinta tentativa, uma lista de interferência (lista B) é lida, sendo seguida da evocação dessa (tentativa B1). Depois da tentativa B1, é solicitado que recorde as palavras da lista A, sem que ela seja, naquele momento, reapresentada (tentativa A6). Após um intervalo de 20 minutos, em que se realizam outras atividades que não demandem memória verbal, pede-se ao participante que se lembre das palavras da lista A (tentativa A7) sem que a lista seja lida. Por último, é feito o teste de memória de reconhecimento (tentativa A7). Também são avaliadas a curva de aprendizagem das palavras ao longo das tentativas A1 a A5 (uma medida de memória de curto prazo), o índice de interferência proativa (B1/A1) (a capacidade do indivíduo em resistir ao efeito de distratores, ou seja, de um conteúdo anteriormente aprendido sobre a aprendizagem de um novo conteúdo), o índice de interferência retroativa (A6/A5) (a interferência de um novo conteúdo na aprendizagem de um conteúdo anteriormente aprendido) e a velocidade de esquecimento (A7/A6) (a vulnerabilidade do conteúdo apreendido à passagem do tempo) (Malloy-Diniz et al., 2000).
a Tarefa de Controle Inibitório, relacionada a comportamentos impulsivos de resposta motora, em que era solicitado que o paciente fizesse um desenho do lado esquerdo de uma folha ao lado direito, sem retirar o lápis do papel. Não recebia ponto caso o indivíduo retirasse o lápis do papel;
Escala de Mobilidade Hospitalar (EMH), validação de Maso et al. (2020), que avalia de forma específica a mobilidade de pacientes após AVC no ambiente hospitalar. A escala compõe itens sobre sedestação no leito com membros inferiores pendentes (se consegue realizar a transferência e permanecer sentado de forma independente, se realiza com auxílio ou não realiza a tarefa), ortostase (se consegue permanecer em ortostase encostado no leito sem auxílio, com auxílio ou não consegue realizar a tarefa) e marcha (marcha independente, com auxílios ou não consegue realizar a tarefa). Quanto maior o comprometimento da mobilidade avaliada pela EMH, maior o grau de incapacidade funcional. A análise dos dados dos testes foi feita considerando seus respectivos manuais, comparando os resultados obtidos pelo paciente com dados normativos de escolaridade/desempenho.
O caso em que esse relato se refere foi de um paciente hospitalizado na unidade de referência de AVC de um hospital público da Bahia, Brasil. Nesse hospital, funcionam os serviços de assistência multiprofissional ao paciente e familiares, em que cada unidade hospitalar (por exemplo: enfermarias, UTIs, emergência etc.) possui pelo menos um psicólogo de referência, que realiza atendimentos psicológicos aos pacientes e direciona-se para cada leito realizando anamnese e acompanhamento, enquanto houver demandas. Como cotidiano da unidade hospitalar, o Sr. M. D. foi atendido pela psicóloga da unidade de AVC, após solicitado pela equipe da unidade, por queixa relacionada ao estado de humor do paciente, que, segundo a equipe, encontrava-se choroso e ansioso, e seu estado emocional mobilizava aumento clínico nos níveis de hipertensão arterial e condição de maior periculosidade após AVC.
Resultados e Discussão
Sr. M. D. se considerava um homem resolutivo em seus negócios. Acreditava ser sociável, porém, de poucos amigos. Não falava muito sobre si e se via como um homem misterioso, tal qual o ilusionista de um programa de televisão, do qual recordava ter assistido há um certo tempo antes do motivo que o levou a ser hospitalizado. Aos 44 anos, sentiu-se mal enquanto caminhava com a filha e foi socorrido pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), apresentando hemiparesia à direita e sintomas de afasia por volta das 6h30min. Foi hospitalizado na unidade de referência de acidente vascular cerebral. Na sua admissão, realizou-se uma tomografia de crânio, seis horas após o ictus, que detectou sinais de isquemia e hiperdensidade de artéria cerebral medial de hemisfério esquerdo, bem como uma angiotomografia de vasos intra e extracranianos, que apontou para uma “oclusão no segmento M2-E”.
De acordo com os dados colhidos na entrevista inicial com o Sr. M. D., este era casado, homem negro e pai de quatro filhos. Trabalhava como representante de vendas de materiais de construção e possuía ensino médio completo. Previamente hipertenso, tabagista desde os treze anos e consumia bebida alcoólica socialmente.
O primeiro atendimento psicológico ocorreu em torno de 30 horas pós-AVC. O paciente encontrava-se vígil, orientado autopsíquica e temporalmente. Apresentava melhora qualitativa dos sintomas de afasia desde sua admissão hospitalar, com habilidades de leitura, escrita, evocação e compreensão verbal. Durante o atendimento, foi observado em Sr. M. D. sintomas de ansiedade, medo, sentimento de culpa e alterações cognitivas, como: perseveração dos conteúdos, dificuldades de nomeação e discurso confuso. Apresentava dúvidas em torno do seu diagnóstico e angústias acerca dos prejuízos cognitivos que percebia naquele momento. A queixa principal era uma percepção de bloqueio de pensamento e falha de memória, esquecia-se do que ia falar e tinha medo de não melhorar com o tempo. O paciente trouxe reflexões em torno do hábito do uso do cigarro como fator para seu adoecimento atual.
Com base na anamnese, assim como nas discussões com membros da equipe multiprofissional, planejou-se uma a avaliação neuropsicológica breve, com ferramentas de investigação da cognição: atenção, linguagem e funções executivas, e de memória, bem como de rastreio de sintomas psiquiátricos. Como o paciente encontrava-se sem critérios para estar com acompanhante, não foi possível realizar intervenções com a família.
Os encontros de avaliação iniciaram-se após a apresentação e leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com o paciente, e sua assinatura em concordância com este. Era reservado em torno de 40 minutos, posteriormente à avaliação, para a psi-coeducação, recurso fundamental na psicoterapia, em que o paciente é informado sobre a funcionalidade ou disfuncionalidade de suas respostas comportamentais. Além disso, a psicoeducação é considerada uma intervenção reabilitadora, visando auxiliar no entendimento do seu funcionamento cognitivo, tanto das funções preservadas quanto prejudicadas. Fora dialogado sobre aspectos da recuperação funcional do sistema nervoso central, assim como o desenvolvimento de estratégias compensatórias, voltadas às atividades do contexto de vida diária deste. Sr. M. D. obteve alta hospitalar nove dias após sua admissão. Apesar do tempo limitado de atendimento neuropsicológico, no último encontro pôde-se perceber ganho qualitativo no estado de humor e na memória episódica do paciente.
A avaliação neuropsicológica de Sr. M. D. ocorreu em quatro atendimentos realizados à beira-leito na unidade de referência de AVC. O tempo de aplicação foi, em média, de 40 min. por atendimento. A partir dos dados da Tabela 1, podem-se identificar quais funções neuropsicológicas estavam preservadas e alteradas no processo investigativo.
Tabela 1 Comparação Descritiva dos Resultados da Avaliação Neuropsicológica
| Habilidades cognitivas | Instrumentos | Esc. bruto | V.R. | Interpretação clínica |
|---|---|---|---|---|
| Escalas funcionais | Escala de Mobilidade Hospitalar (EMH) | 1 | 0-12 | Menor grau de dependência funcional |
| Humor | Escala de Ansiedade e Depressão (HAD) | 10 | 7 | Possível ou questionável |
| Funções cognitivas (em geral) | Desenho de Relógio | 7 | 10 | Desempenho ruim |
| MEEM Total | 24 | 26 | Comprometimento cognitivo geral | |
| Orientação temp. | 4 | 5 | - | |
| Orientação espac. | 5 | 5 | + | |
| Registro | 3 | 3 | + | |
| Atenção e cálculo | 4 | 5 | - | |
| Recordação | 1 | 3 | - | |
| Nomeação | 2 | 2 | + | |
| Repetição de frase | 3 | 3 | + | |
| Comando | 1 | 3 | - | |
| Frase | 1 | 1 | + | |
| “Feche os olhos” | 1 | 1 | + | |
| Cópia de pentágonos | 1 | 1 | + | |
| Controle inibitório | ||||
| Padrão Mn | 1 | 1 | + | |
| Padrão ˄ʌ | 1 | 1 | + | |
| Fluência verbal- Animais | 14 | 13 | + | |
| Nomeação | Teste de Nomeação de Boston | 14 | 13 | + |
| Memória/ Aprendizagem Verbal | Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal (RAVLT) | Percentil* | ||
| Escore Total | 25 | 5 | Desempenho inferior -prejuízo clínico. Ocorrência de perseverações | |
| ALT | 10 | 25 | Desempenho médio inferior -possível prejuízo | |
| I. Veloc. Esq. | 1,2 | 75 | Desempenho médio - Típico | |
| I. Interf. Proativ. | 1 | 75 | Desempenho médio | |
| I. Interf. Retroat. | 0,625 | 5 | Desempenho inferior | |
| Reconhecimento | -10 | 5 | Desempenho inferior |
Nota. (-)= Escore bruto com prejuízo cognitivo; (+)= Cognição preservada; Esc. bruto= Escore bruto da avaliação; V.R.= Valor de Referência; ALT = Aprendizagem ao Longo das Tentativas; I. Veloc. Esq. = Índice de Velocidade de Esquecimento; I. Interf. Proativ = Índice de Interferência Proativa; I. Interf. Retroat = Índice de Interferência Retroativa.
Conforme os dados do rastreio cognitivo do MEEM, Sr. M. D. apresentou funcionamento cognitivo geral alterado (escore bruto = 24; valor de referência = 26 para indivíduos com 4 a 8 anos de escolaridade). Foi observado desempenho bruto prejudicado na categoria de aprendizagem verbal, especialmente memória episódica, memória de trabalho, atenção e cálculo, bem como funções executivas (comando, planejamento e execução).
No teste do desenho do relógio, Sr. M. D. obteve escore bruto 7 (escore total=10) indicando comprometimento do desempenho cognitivo, principalmente em funções executivas, no planejamento e na manutenção da atenção na execução motora, percepção visual, coordenação visuomotora e capacidade visuoconstrutiva. O desenho do relógio é considerado um dos testes de rastreio mais sensíveis (Atalaia-Silva & Lourenço, 2008) quando comparado com outros mais complexos, mais caros e menos fidedignos.
Com relação à linguagem, no Teste de Nomeação de Boston e no teste de fluência verbal, Sr. M. D. apresentou, respectivamente, escore bruto = 14 (v.r = 13), indicando nomeação preservada, e escore bruto = 14 (v.r = 13), mostrando qualitativamente fluência preservada. Na tarefa de controle inibitório (funções executivas), através do teste Mn e padrão ˄ʌ, que objetiva avaliar a capacidade de inibir respostas desadaptativas, por meio da apresentação de uma regra (manter o padrão de Mn até o final da margem da folha, sem retirar o lápis do papel), Sr. M. D. apresentou qualitativa preservação de inibição.
Quanto à avaliação do humor, através da escala de Ansiedade e Depressão (HAD), o paciente obteve escore total bruto = 10, indicando possível transtorno do humor, de acordo com Botega et al. (1995). Especificamente, na subescala de ansiedade, Sr. M. D. obteve pontuação de escore bruto = 8, apresentando grau de ansiedade subclínico a moderado.
De acordo com os resultados do rastreio que evidenciou alteração no subteste de memória, bem como queixas mnemônicas na avaliação clínica, foi aplicado o Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal (RAVLT). Nos índices que avaliam a aprendizagem, o paciente obteve percentil = 5 e 25, no escore total e na aprendizagem ao longo do tempo (ALT), respectivamente, indicando desempenho inferior na interpretação clínica. No item de memória de reconhecimento, que buscava avaliar a identificação de alvos (palavras da lista A), bem como avaliar o efeito de falsos negativos (distratores) e falsos positivos (palavras da lista A não identificadas), o paciente apresentou desempenho médio inferior (percentil= entre 5 e 25).
No índice de interferência retroativa, que avalia o quanto o contato com novas informações interfere na recuperação de um conteúdo previamente aprendido, o paciente obteve percentil = 5, indicando prejuízo cognitivo. No índice de retenção, que investiga a habilidade de reter a informação aprendida, através da velocidade de esquecimento, o paciente obteve percentil = 75, indicando desempenho típico, assim como no índice de interferência proativa, que representa o quanto um conteúdo aprendido anteriormente influencia a aprendizagem de um novo conteúdo.
A avaliação de memória do paciente mostrou prejuízo, em especial, nas tarefas que requerem atenção, armazenamento e evocação de informações. Sabe-se que, em média, três quartos das pessoas que sofreram AVC apresentam comprometimento cognitivo que pode prejudicar a recuperação funcional (Huang et al., 2022; Stolwyk et al., 2014). No caso do Sr. M. D., pode-se sugerir uma relação entre o tempo pós-AVC e a neuroplasticidade (Huang et al., 2023; Zilli et al., 2014), visto que estudos provaram que a regeneração e a recuperação de funções perdidas podem ser atribuídas à plasticidade neuronal, entendida como a capacidade do cérebro de se reorganizar e reconstruir a partir das mudanças nas condições ambientais (Dąbrowski et al., 2019).
Outra hipótese, no caso do Sr. M. D., diz respeito à reserva cognitiva, já que esta influencia de forma benéfica o desempenho cognitivo e os prejuízos após o AVC (Umarova et al., 2019). A educação e a ocupação podem proteger um indivíduo contra o comprometimento cognitivo causado pelo AVC e promover uma recuperação cognitiva rápida logo após o acometimento neurológico (Shin et al., 2020).
Além disso, faz-se importante resgatar o conceito de dissociação, que se refere à diferença no desempenho de um paciente em duas tarefas diferentes (Willmes, 1998). A dissociação pode ser discutida no caso do Sr M., já que este apresentou prejuízos na aprendizagem verbal, especialmente nas tarefas que evolviam memória episódica e memória de trabalho. No entanto, M. obteve preservada a memória autobiográfica e semântica. Conseguir avaliar e distinguir os tipos de memória é um importante passo da avaliação neuropsicológica para a caracterização da hipótese diagnóstica, bem como para o planejamento da reabilitação neuropsicológica (Reis, 2019; Maeshima & Osawa, 2021).
Avaliação Neuropsicológica: o paciente hospitalizado pós-Acidente Vascular Cerebral agudo
A recuperação estrutural e funcional do cérebro nos processos isquêmicos e hemorrágicos é considerada a partir de termos temporais. Entende-se o período pós-AVC como hipera-gudo (nas primeiras 24 horas), agudo (1-7 dias), subagudo precoce (sete dias - três meses), subagudo tardio (3-6 meses) e crônico tardio (mais de 6 meses) (Bernhardt et al., 2017). A literatura tem apontado que muitos prejuízos cognitivos continuam além do período subagudo. Um estudo mostrou que 78% dos pacientes apresentavam comprometimento em um ou mais domínios cognitivos no estágio pós-agudo, e 54% dos pacientes ainda apresentavam prejuízos após um ano do AVC, ainda que menores comparados à fase aguda (Leśniak et al., 2008). No entanto, para a maioria das pessoas, a recuperação neurofuncional ocorre nas primeiras semanas a meses pós-lesão.
Sabe-se que a avaliação das alterações presentes no AVC agudo pode prever o funcionamento cognitivo em longo prazo (Huang et al., 2022; Dong et al., 2012). No entanto, ainda há poucos estudos que avaliam os pacientes na fase aguda da doença. Estima-se que a pouca ênfase ao funcionamento cognitivo no estágio agudo do AVC deva-se ao reconhecimento de que, em geral, muitos pacientes referem apresentar nessa fase mal-estar, sintomas neurológicos, como cefaleia e afasia, e fadiga. A literatura aponta que esses sintomas podem dificultar a aplicação da avaliação neuropsicológica (Rodrigues et al., 2019; Rodrigues, 2017).
No âmbito hospitalar, ainda é escassa a atuação da neuropsicologia em pacientes pós-AVC em período agudo. A atuação em ambulatórios, por meio da prática de Avaliação e Reabilitação Neuropsicológica, torna-se mais frequente. Entretanto, autores têm chamado a atenção para o ambiente de internamento na fase aguda da recuperação, principalmente pela oportunidade de atuar no manejo clínico de tratamentos e orientações para pacientes e familiares (Reis, 2016; Kernkraut et al., 2018).
A avaliação neuropsicológica (AN) deve ocorrer, de acordo com autores da área (Pavan et al., 2015), a partir de um levantamento da história clínica, envolvendo a combinação de entrevistas, avaliação de humor e do comportamento, instrumentos neuropsicológicos, exame médico e laboratorial e outros testes agregados. Portanto, constitui-se como uma ferramenta para psicólogos que atuam nos hospitais, aliando principalmente avaliações fixas e flexíveis, com vistas a obter o maior número de informações que possam contribuir com o planejamento da reabilitação precoce do paciente. Além disso, a AN é pensada para ser anexada ao prontuário do paciente, a fim de que a equipe de saúde tenha acesso a todos os dados coletados.
Por meio da AN no estágio inicial do AVC, podem ser detectados riscos para o Transtorno Neurocognitivo Leve (TNL), que é definido por um declínio mensurado no funcionamento cognitivo que vai além das mudanças normais observadas no envelhecimento (Li et al., 2022; Sachs-Ericsson & Blazer, 2015). O TNL é uma síndrome que pode evoluir para um quadro de-mencial, sendo a demência vascular a forma mais comum deste tipo de alteração cognitiva (Rost et al., 2022; Inoue, Shue, Bu & Kanekiyo; 2023). Quanto mais precocemente o paciente puder ser avaliado, melhor tendem a ser as possibilidades de intervenção, considerando mecanismos como a neuroplasticidade envolvida em planos de reabilitação neuropsicológica (Dantas et al., 2014).
O estudo de Zhu et al. (2020) com pacientes pós-AVC em período subagudo apontou para a relevância do rastreio do funcionamento cognitivo, por ter valor preditivo do comprometimento cognitivo pós-AVC (PSCI) 3-6 meses do início do acidente vascular cerebral. No entanto, outros autores destacam a necessidade de compreender que, dependendo da fase do AVC, o comprometimento cognitivo pode variar, e, por isso, é possível que o ponto de corte em testes de rastreio também deva ser ajustado considerando o tempo pós-AVC (Dantas et al., 2014).
O rastreamento cognitivo é recomendado no AVC, mas a interpretação dos testes deve ser baseada na parcimônia científica, já que se devem considerar as consequências cognitivas relacionadas ao AVC, bem como a seleção adequada de instrumentos para esse rastreio (Cramer et al., 2023; Rodrigues, 2017). Além disso, outros fatores podem interferir no desempenho do paciente no processo de avaliação, incluindo a hospitalização. Uma revisão de literatura investigou os instrumentos utilizados na AN de pessoas que sofreram AVC e encontraram 14 estudos de áreas da Psicologia, em que constam 43 instrumentos, entre escalas e inventários. Destes, apenas quatro eram testes psicológicos padronizados para a população brasileira e 19 outros não padronizados. Considera-se que existem lacunas entre o desenvolvimento de instrumentos padronizados para avaliação neuropsicológica de pacientes que sofreram o AVC (Reis-Yamauti, Neme, Lima, & Belancieri, 2014).
Repercussões Comportamentais do Acidente Vascular Cerebral
De acordo com os estudos da área, muitos pacientes após o AVC apresentam repercussões psicoemocionais que exigem a atenção dos profissionais de saúde. A literatura tem evidenciado a maior incidência de transtornos de humor e da cognição como consequências do AVC em comparação àqueles com outras doenças crônicas (Silva, 2023; Ministério da Saúde, 2013).
Em geral, a alteração no humor possui instalação tardia, no entanto, pode ser vista durante o período agudo. Os sintomas ansiosos que Sr. M. D. apresentou comumente aparecem em pacientes que também sobreviveram pós-AVC (Pedroso, Souza, & Teixeira, 2014), que incluem: depressão, ansiedade, transtorno da expressão emocional involuntária, labilidade emocional, irritabilidade, raiva, reação catastrófica, entre outros.
Um estudo de caso-controle publicado em 2016 observou que a prevalência pontual de transtornos de ansiedade é marcadamente maior após o AVC do que na população em geral (Cumming et al., 2016). O TAG pós-AVC se aproxima em muitos aspectos do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), visto que ambos se manifestam após um evento imprevisível e que ameaça a vida do paciente (Dong et al., 2021; Silva, 2023; Burton et al., 2013).
Sr. M.D. apresentou sintomas de ansiedade relacionados à percepção de prejuízo cognitivo no momento agudo. Além disso, verificou-se que a localização do AVC (fronto-temporal-me-dial) pode ter influenciado na desregulação emocional após acometimento. A presença de esquemas cognitivos disfuncionais, em torno da mudança de hábitos, com comportamento evitativo a um novo evento traumático, também foi evidenciada. Um estudo qualitativo com sobreviventes de AVC mostrou que estes experimentaram sintomas cognitivos e relacionados ao humor além de um ano após o AVC. Tais consequências mostraram implicações para avaliação e gerenciamento de longo prazo da funcionalidade (Pappadis et al., 2019).
Nesse sentido, estudos de meta-análise têm apontado para a importância da psicoeducação, da terapia de resolução de problemas, neurorreabilitação, como tratamentos não farmacológicos aliados no manejo do cuidado desses pacientes (Starkstein & Hayhow, 2019; Hadidi et al., 2017). Além de impactar a recuperação neurológica, os transtornos mentais exercem significativa influência nas relações interpessoais e vida profissional dos pacientes, familiares e cuidadores. Tais transtornos geram consequências na autonomia, autoestima e qualidade de vida (Fonseca et al., 2018; Pedroso et al., 2014).
Conclusões
Neste artigo, o principal objetivo foi apresentar um estudo de caso da avaliação neuropsicológica em período agudo pós-AVC. Com isso, foram descritas as etapas desse processo, que compreende o planejamento da avaliação a partir da história do caso, até o raciocínio de interpretação dos dados, baseado em pressupostos para intervenção neuropsicológica em período agudo, principalmente de AN e estratégias de psicoeducação para manejo dos sintomas ansiosos.
Ressalta-se que modelos de reabilitação podem e devem ser iniciados durante a internação hospitalar, contribuindo para a redução do impacto negativo do comprometimento cognitivo e funcional, bem como incentivando a desospitalização o mais precoce possível, no sentido de evitar ou minimizar possíveis complicações decorrentes do evento (Ministério da Saúde, 2013).
O presente estudo possuiu algumas limitações que devem ser consideradas. Uma delas refere-se ao tempo restrito do internamento, devido ao contexto atípico de uma pandemia do coronavírus, a qual atingiu o mundo e provocou alterações na rotina do hospital que serviu como local do estudo, em abril de 2020. Pode-se perceber que houve um maior número de desospitalizações de pacientes internados na unidade de AVC, ocasionando na diminuição de transferências para as unidades de enfermaria, lugar este que, para a psicologia hospitalar, exerce uma função psicossocial na adaptação e reabilitação da condição de adoecimento.
Por fim, o estudo do caso permitiu o levantamento de hipóteses que possam contribuir para o aprimoramento das práticas de cuidado dos profissionais de saúde, em especial de psicologia, que atuem nos níveis de atenção terciária, nas unidades hospitalares, principalmente aos que recebem pacientes neurológicos. Com isso, nota-se a necessidade de futuros estudos que visem aprofundar a área da avaliação neuropsicológica em períodos agudo e subagudo de pacientes pós-AVC.
