Introdução

A hospitalização, para muitas crianças, é uma experiência estressora que pode desencadear medo e ansiedade e impactar negativamente no desenvolvimento biopsicossocial (^{Lima et al. 2020}). A hospitalização na infância foi reconhecida como uma experiência potencialmente estressante na década de 1960 (^{Thompson,1986}). Desde então, muitas mudanças têm sido propostas para minimizar os efeitos da hospitalização na saúde mental das crianças. Entre as abordagens que têm sido documentadas, destacam-se o impacto positivo de melhorias no ambiente físico, como a criação de espaços mais coloridos e a inclusão de salas de brincar, além de atividades como filmes, jogos e música, nas condições de saúde das crianças (^{Hasenfuss & Franceschi, 2003}; ^{Gjaerde et al., 2021}).

O estresse é compreendido como uma relação particular entre o indivíduo e o seu ambiente, na qual um evento passa a ser avaliado como ameaçador quando sobrecarrega ou excede os recursos adaptativos do sujeito (^{Lazarus & Folkman, 1984}). Diante de situações potencialmente estressantes, é fundamental a implementação de estratégias protetoras, uma vez que essas têm o potencial de reduzir ou minimizar os efeitos negativos de experiências adversas, promover bem-estar e fortalecer as estratégias de coping (^{Maia & Albuquerque Williams, 2005}).

A forma como o estresse será experimentado depende, em grande parte, das condições da própria doença e dos procedimentos realizados para o seu tratamento. A reação ao estresse e sua intensidade também são influenciadas pela idade, pelas experiências anteriores, pela capacidade de enfrentamento e pelo suporte recebido (^{Monteiro et al., 2021}). Os principais estressores da hospitalização envolvem a interrupção da rotina, o afastamento da família, amigos e escola, o contato com pessoas desconhecidas, a presença de equipamentos médicos, a exposição a tratamentos dolorosos e procedimentos invasivos, o uso de medicamentos, a rigidez nos horários de alimentação e descanso, as perdas transitórias e/ou permanentes e o sentimento de desamparo (^{Araújo et al., 2021}; ^{Dias et al., 2022}).

Ao investigar internações de longos períodos, ^{Mîndru et al. (2016)} verificaram que, independentemente do diagnóstico, gênero ou internações anteriores, as crianças apresentaram medo de procedimentos médicos por estarem associados à dor física. O estresse materno também foi identificado como fator que interfere a percepção da criança sobre a hospitalização (^{Zdun-Ryżewska et al. 2021}) e compromete a capacidade da mãe de ofertar cuidados efetivos ao filho (^{Dhungana & Kachapati, 2018}). Ademais, a ausência paterna é apontada como agravante para os níveis de estresse infantil (^{Lulgjuraj & Maneval, 2021}).

A avaliação do estresse infantil no ambiente hospitalar pode ser dividida em dois grupos principais de evidências: marcadores fisiológicos e autorrelato infantil. No estudo de ^{Dias et al. (2022)}, o nível de cortisol salivar foi utilizado para medir o estresse em 20 crianças hospitalizadas, identificando sinais de estresse em 20% da amostra. Por outro lado, os estudos de ^{Silveira et al. (2018)}, ^{Oliveira et al. (2018)} e ^{Matsuda-Castro e Linhares (2014)} utilizaram a Escala de Estresse Infantil (ESI) para avaliar amostras de 31, 31 e 30 crianças, respectivamente. Os resultados indicaram que 23%, 16,1% e 33% das crianças apresentaram sintomas compatíveis com estresse, com a maioria dos sintomas de natureza psicológica.

Os resultados sobre os níveis de estresse variam em alguns estudos. ^{Hägglöf (1999)} apontou maiores níveis de estresse em crianças mais velhas por identificarem facilmente as limitações impostas pelo ambiente hospitalar, enquanto ^{Dias et al. (2022)} identificaram níveis altos de estresse em crianças pré-escolares e ^{Thompson et al. (1993)} não encontraram diferenças nas respostas de estresse controladas pela idade ou pela condição clínica que levou a internação.

De acordo com ^{Mîndru et al. (2016)}, crianças internadas por longos períodos apresentaram níveis mais elevados de estresse. Em contraste, ^{Thompson et al. (1993)} observaram que internações de curta duração estão associadas a níveis mais elevados de estresse, o que pode ser explicado pela naturalização da experiência hospitalar e acesso a intervenções para manejo do estresse.

Para lidar com os estressores, as crianças desenvolvem estratégias de enfrentamento, chamadas de coping, que envolvem esforços cognitivos e comportamentais para enfrentar desafios externos ou internos que excedem seus recursos pessoais. Quando essas estratégias visam modificar a relação do indivíduo com o ambiente, são classificadas como coping focado no problema. Por outro lado, quando o objetivo é regular o sofrimento emocional, alterando a interpretação da experiência sem mudar a situação em si, caracteriza-se como coping focado na emoção (^{Lima et al., 2014}).

No ambiente hospitalar, ^{Menezes et al. (2023)} identificaram que as estratégias de coping mais prevalentes estavam relacionadas à busca de suporte social, regulação emocional, reestruturação cognitiva, resolução de problemas e comportamentos de esquiva, como distração e pensamento mágico. No estudo de ^{Motta et al. (2015)}, os comportamentos mais frequentemente relatados foram tomar remédios, conversar, assistir televisão, rezar e brincar. Claridge e Powell (²⁰²³) ressaltaram, por sua vez, a importância do apoio social de pais e colegas, além das distrações da rotina médica, como sair do quarto do hospital.

O estresse gerado pela hospitalização pode ter impactos significativos na saúde e no bem-estar das crianças, tornando fundamental a compreensão de como elas experienciam esse processo e o desenvolvimento de estratégias de coping adequadas. Embora haja avanços na inclusão de crianças nas pesquisas, ainda existem lacunas no conhecimento sobre as experiências de crianças brasileiras, especialmente no que diz respeito aos contextos socioculturais nos quais estão inseridas. Essas lacunas comprometem o desenvolvimento de instrumentos metodológicos eficazes que integrem as experiências infantis nas produções científicas (^{James & Grajzer, 2019}).

A identificação dos fatores que contribuem para o estresse e os elementos que oferecem suporte é essencial para o desenvolvimento de ferramentas que possam identificar estressores e promover o enfrentamento eficaz da hospitalização. Esse estudo contribui para o avanço do corpo teórico sobre fatores estressores e protetores e traz implicações práticas para o aprimoramento do cuidado hospitalar, promovendo um ambiente mais acolhedor e menos estressante. Ao considerar o impacto do estresse hospitalar e a importância da implementação de manejos adequados, o presente estudo teve como objetivo conhecer as experiências de crianças hospitalizadas e identificar os fatores estressores e protetores presentes na hospitalização infantil.

Método

O estudo adotou um delineamento qualitativo, descritivo e exploratório. Foram conduzidas entrevistas semiestruturadas com crianças hospitalizadas e aplicados questionários sociodemográficos aos responsáveis. As entrevistas foram audiogravadas e tiveram duração média de 15 minutos. As respostas aos questionários sociodemográficos foram registradas no próprio instrumento.

Participantes

A inserção dos pacientes no estudo foi feita por meio de buscas por internados registrados no sistema informatizado de um hospital referência na cidade de Vitória da Conquista. A seleção considerou a idade entre 7 e 12 anos, o período mínimo de internação de 48 horas e as condições físicas/cognitivas para responder os instrumentos. Foram excluídas crianças com doenças graves ou em estado clínico instável, dificuldades cognitivas que comprometesse a compreensão e comunicação ou condições psicológicas que impedissem a participação na pesquisa. Participaram do estudo 10 crianças com idades entre 7 e 12 anos incompletos. O tamanho da amostra foi determinado com base na limitação de tempo para concluir a coleta de dados.

O roteiro de entrevista contou com 15 perguntas que abordaram os seguintes conteúdos: inserção em ambiente desconhecido, mudança da rotina com privação de atividades recreativas e afastamento do contexto familiar, mudanças no padrão de sono e alimentação, acesso a informações sobre adoecimentos, submissão aos procedimentos médico-hospitalares e relação com a equipe e com o acompanhante. Foi aplicado um questionário sociodemográfico aos responsáveis, contendo informações de identificação, situação socioeconômica, organização familiar e reações da criança frente às atividades típicas da internação.

Procedimentos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (nº CAAE: 6223.1822.40000.5556). A seleção da amostra foi mediada pelo sistema do hospital. Após a identificação de possíveis participantes, a equipe de saúde foi consultada para confirmar se a criança atendia a todos os critérios de inclusão. A coleta teve início após apresentação dos objetivos da pesquisa aos responsáveis e à criança, que assinaram, respectivamente, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (Tale). As entrevistas foram conduzidas à beira leito, em função da estrutura física do hospital e das condições de saúde dos participantes. Para garantir a privacidade necessária, o acompanhante foi direcionado a uma área de interação da unidade e, sempre que possível, foram utilizados biombos para isolar o leito dos entrevistados dos demais.

Análise de Dados

Os dados obtidos foram manualmente analisados por meio da Análise de Conteúdo de Bardin (^{Castelo Branco, 2014}). Os áudios foram transcritos na íntegra em um arquivo de texto. Para a seleção das unidades de análise, foi realizada a leitura das transcrições por quatro pesquisadoras, sendo selecionados os trechos relevantes para o objetivo da pesquisa. O material obtido passou por quatro etapas: pré-análise; exploração do material; tratamento dos resultados; e inferência e interpretação.

A categorização foi realizada por quatro pesquisadoras de maneira independente. O nível de concordância das pesquisadoras foi comparado utilizando o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC), empregado para avaliar a concordância entre avaliadores e quantificar o grau de semelhança das categorias e unidades de registros elencadas, conferindo, assim, maior confiabilidade ao processo. Para a análise lexicográfica das entrevistas, utilizamos o software Iramuteq. O texto das entrevistas foi formatado de acordo com o exigido pelo software e, em seguida, a análise foi realizada para identificar as palavras mais frequentes e os núcleos de significados relacionados aos fatores estressores e protetores.

Resultados

A amostra final foi composta por 10 pacientes pediátricos internados em um hospital geral da rede pública localizado no sudoeste da Bahia. As características sociodemográficas da amostra estão dispostas na Tabela 1.

Na análise lexicográfica, foram analisadas as palavras que aparecem com maior frequência, sendo observadas alta recorrência da utilização das palavras hospital (128), brincar (33) e mãe (32). A análise lexicográfica identificou três núcleos de significado principais: o ambiente hospitalar, marcado por alívio, medo e dor; a necessidade de atividades lúdicas como forma de enfrentamento do processo de hospitalização; e o apoio familiar, especialmente da mãe, como fator essencial para o conforto emocional.

A análise das categorias elaboradas pelas pesquisadoras de forma independente revelou um alto grau de concordância (0,88), com p<0,001. Seguindo os passos metodológicos da Análise de Conteúdo de Bardin, foram identificadas seis categorias que permitiram a identificação de fatores de risco e proteção do estresse infantil em unidades hospitalares, com base na autopercepção das crianças. A categorização e suas respectivas unidades de registro e contexto estão apresentadas no Quadro 1.

Foram identificados os fatores estressores e protetores por meio das entrevistas. A seguir, serão apresentados os estressores, seguidos pelo número de entrevistados que mencionaram cada um: admissão na unidade hospitalar (5), desconfortos físicos (6), restrição ao leito (1), submissão aos procedimentos médico-hospitalares (7), limitações impostas pela condição clínica e pelas regras e rotinas do hospital (9), afastamento do convívio com a família e amigos (7) e privação do acesso a atividades lúdicas (3). Quanto aos fatores protetores, foram encontrados: diminuição dos desconfortos físicos (5), presença de familiares durante a internação (10), acesso a informações sobre o quadro clínico e procedimentos hospitalares (8), inserção da ludicidade no ambiente hospitalar (7) e a vivência de experiências positivas em hospitalizações anteriores ou na atual (5).

Discussão

O objetivo do estudo foi conhecer, por meio de entrevistas, a experiência hospitalar de crianças e seus potenciais estressores e protetores. Os estressores presentes nas instituições hospitalares e as estratégias que podem facilitar o processo de adaptação à unidade foram agrupados em seis categorias: 1. vinda ao hospital; 2. compreensão do quadro clínico; 3. reação aos procedimentos hospitalares; 4. mudança de rotina; 5. relação com a equipe; e 6. papel do acompanhante.

Em consonância com os achados do estudo de ^{Sá-Serafim et al. (2021)} e ^{Rezende et al. (2022)}, que associam a hospitalização ao restabelecimento da saúde, as crianças entrevistadas vincularam a internação ao alívio de desconfortos físicos e ao restabelecimento da sua saúde. Cinco crianças entrevistadas perceberam a hospitalização como fonte de reforço negativo, ao passo que houve redução de sintomas desagradáveis após admissão na unidade, enquanto três a enxergaram como um reforço positivo, proporcionando maior acesso a reforçadores de baixa frequência no cotidiano, como atenção (duas crianças) e a diversidade de alimentos (uma criança). A relação entre a hospitalização e a percepção de bem-estar também foi observada no estudo de ^{Guerin (1977)}, que identificou o acesso a alimentos, atenção e menor exposição a situações de violência como fatores explicativos para uma percepção positiva do ambiente hospitalar.

A percepção da criança sobre a hospitalização sofre alteração de acordo com o tipo de tratamento que ela recebe (^{Oliveira et al., 2020}). Em situações nas quais não são estabelecidos vínculos adequados da equipe-criança, pode ocorrer uma associação do profissional a procedimentos aversivos, evocando desconfortos. Este procedimento é denominado pareamento de estímulos e consiste na apresentação simultânea de estímulos, neste caso, procedimento doloroso-equipe (^{Del Prette et al., 2018}). Em duas entrevistas, o médico foi associado ao sentimento de medo, com relatos de desconforto diante de sua presença.

Os achados sobre as percepções negativas durante a permanência no hospital apareceram em nove entrevistas, associados às mudanças de rotina e restrições de mobilidade A maneira como a hospitalização será vivenciada depende, em grande parte, da idade da criança e de seu repertório prévio para manejar as circunstâncias. De maneira geral, a hospitalização se apresenta como uma experiência ameaçadora, uma vez que gera privação das atividades cotidianas, com inserção em um ambiente diferente que separa a criança de sua família, amigos, escola e objetos significativos (^{Rezende et al., 2022}).

Ao ser hospitalizada, a criança pode experimentar sentimentos de culpa, apatia, carência, instabilidade e irritação, devido às restrições impostas pelo hospital (^{Rezende et al. 2022}). Em oito entrevistas, foram relatados os sentimentos de medo, tristeza e raiva, associados à realização de procedimentos médico-hospitalares, à duração da hospitalização e às mudanças na rotina. ^{LeMoult et al. (2020)} estabelecem associação entre a exposição ao estresse e o risco de desenvolvimento do Transtorno Depressivo Maior (TDM) na infância e adolescência, fornecendo evidências importantes sobre os efeitos dos estressores hospitalares e os desconfortos psicológicos resultantes.

Diante desses impactos emocionais, é essencial trabalhar a expressão e o manejo das emoções durante a hospitalização. Além da observação do comportamento infantil, a equipe pode utilizar estratégias como jogos teatrais e desenhos, que ajudam na expressão e no controle emocional, contribuindo para amenizar os efeitos psicológicos da hospitalização (^{Amaral & Biancarde, 2023}).

O acesso a informações sobre sua condição de saúde é fundamental para que a criança se sinta respeitada e tenha sua autonomia preservada. Quando essas informações são apresentadas de forma adequada ao seu nível de compreensão e combinadas com uma preparação para os procedimentos médicos, há uma redução significativa dos níveis de estresse (^{Fernandes, 2020}). No entanto, a literatura aponta que a equipe de saúde tende a priorizar a comunicação com os acompanhantes, deixando a criança com um acesso indireto às informações (^{Gabarra & Crepaldi, 2011}).

Nas entrevistas realizadas, oito crianças relataram ter tido acesso a informações sobre sua condição de saúde, seja ao ouvir conversas entre o médico e o familiar, seja por meio do contato com seus acompanhantes, enquanto duas crianças afirmaram não terem recebido nenhuma informação até o momento. As informações médicas devem ser fornecidas de maneira clara, precisa e adequada à faixa etária. O uso de recursos visuais, como imagens, vídeos e desenhos, e ferramentas interativas, como o Brinquedo Terapêutico (BT), têm se mostrado eficazes na explicação dos procedimentos médicos e hospitalares, o que facilita o entendimento por parte das crianças (^{Sandridge et al., 2023}; ^{Amaral & Biancarde, 2023}).

Apesar da importância da comunicação equipe-criança, os profissionais de saúde enfrentam desafios nesse sentido, como o uso de linguagem técnica de difícil compreensão, a falta de tempo para explicar os procedimentos e a prioridade dada à comunicação com os pais (^{Cristo & Araujo, 2013}). Há também dificuldade em adaptar a comunicação ao desenvolvimento da criança e à ausência de recursos lúdicos que possam facilitar esse entendimento, bem como a falta de treinamento específico e a pressão do tempo (^{Kohlsdorf & Costa-Junior, 2013}).

Observamos também a influência positiva da utilização da ludicidade como mediador da interação equipe-criança. Seis crianças apresentaram uma visão mais positiva da relação com a equipe quando as interações envolviam brincadeiras. Por meio do brincar, a criança consegue ressignificar o tempo, o espaço e a experiência vivida (^{Carvalho et al., 2020}).

Quanto à rotina, podemos entendê-la como um conjunto de interações padronizadas e repetidas com certo nível de previsibilidade e estabilidade. A presença de rotina impacta o bem-estar e a saúde infantil, visto que funcionam como símbolos de permanência (^{Howe, 2002}). No contexto hospitalar, as atividades cotidianas são substituídas por cuidados em saúde e a criança pode vivenciar mudanças intensas em sua rotina, demandando adaptação, dada a imposição do repouso, a limitação das atividades, a descontinuidade de suas experiências sociais e a necessidade de lidar com os sentimentos que emergem dessas perdas e restrições (^{Simonato et al., 2019}; ^{Munhoz & Ortiz, 2006}).

A alteração na rotina pode ser um fator de risco para o desenvolvimento cognitivo e afetivo infantil (^{Martins & Paduan, 2010}). Nas entrevistas, foram descritas as mudanças no cotidiano, a necessidade de adequação à nova rotina imposta e o impacto dessas mudanças. Entre as mudanças percebidas, as crianças apontam o distanciamento de familiares e amigos (sete crianças); restrições quanto à realização de atividades lúdicas (três crianças); mudanças no padrão de sono, com aumento das horas de sono, devido à falta de atividades no ambiente hospitalar (quatro crianças); e redução do consumo de alimentos, devido a desconfortos físicos e exigência de jejum para a realização de procedimentos médicos (cinco crianças). Para minimizar a quebra da rotina conhecida, a estruturação do tempo pode ser uma estratégia útil para normalizar o ambiente hospitalar e aumentar o sentido de controle da criança (^{Oliveira et al., 2004}).

Quanto às estratégias de coping utilizadas, a literatura traz efeitos positivos do uso da distração durante a realização de procedimentos médicos/hospitalares. Ademais, a existência de um repertório prévio para lidar com os estressores da hospitalização favoreceram a adaptação das crianças à rotina hospitalar (^{Hayward, 2022}; ^{Drape & Greenshields, 2020}). Nas crianças entrevistadas, foi percebido a prevalência de estratégias de distração, como conversar com familiares, brincar, jogar e assistir (cinco crianças), e associação entre experiências positivas prévias de hospitalização e diminuição de relatos de desconfortos diante dos estressores inerentes à hospitalização (duas crianças).

Frente às mudanças provocadas pela hospitalização, o apoio e a participação da família são fundamentais no cuidado da criança (^{Beal et al., 2022}). A presença do acompanhante proporciona segurança emocional, alívio do sofrimento e atendimento às necessidades emocionais e práticas da criança (^{Bortolote & Brêtas, 2008}). Contudo, os impactos negativos da hospitalização também atingem as famílias, que enfrentam alterações em sua dinâmica e danos à saúde física e mental (^{Mendes & Kappler, 2021}). O cansaço físico e psicológico, agravado pela sobrecarga emocional, a dificuldade de revezamento entre os familiares e a falta de suporte psicológico intensificam o estresse vivido pelos acompanhantes (^{Souza et al., 2024}).

No contexto da hospitalização infantil, destaca-se a presença materna no cuidado (^{Bezerra et al., 2021}; ^{Rodrigues et al., 2020}). Nas entrevistas realizadas, observamos que oito crianças estavam acompanhadas pelas mães, que foram descritas como uma importante fonte de apoio nas atividades práticas e no enfrentamento da hospitalização. Embora essa participação seja essencial, geralmente resulta em sobrecarga, já que a mãe assume múltiplos papéis na família, lida com sentimentos de desamparo e enfrenta a perda de controle sobre a situação (^{Costa et al., 2016}), somado à falta de infraestrutura nos ambientes hospitalares, que frequentemente não oferecem condições para manter uma rotina de sono e descanso apropriada (^{Souza et al., 2024}).

A complexidade das unidades hospitalares exigem uma atuação multiprofissional que considere as necessidades físicas e socioemocionais da criança e sua família. O cuidado multiprofissional enfrenta desafios significativos para garantir um atendimento integral e humanizado, como a sobrecarga de trabalho, a falta de recursos adequados e as falhas na comunicação entre os profissionais (^{da Silva et al., 2022}). Além disso, a ausência de espaços especializados, como brinquedotecas e salas de aula, é uma limitação estrutural que restringe as oportunidades de lazer e aprendizado, fundamentais para o desenvolvimento emocional e acadêmico das crianças (^{dos Santos et al., 2020}).

Conclusão

Durante a hospitalização, a criança é exposta a uma diversidade de estressores relacionados aos procedimentos e às restrições do ambiente que pode ser intensificada pela maneira como a equipe e a família se relacionam com a criança. Por outro lado, contar com fatores protetores, como apoio familiar e interações lúdicas, pode favorecer uma vivência hospitalar mais positiva.

Diante dos danos provocados pelo estresse na saúde e no desenvolvimento infantil, é fundamental que as instituições hospitalares implementem estratégias que fortaleçam os fatores protetores e minimizem os estressores, criando um ambiente mais acolhedor e seguro para as crianças e suas famílias. A identificação dos estressores e seu manejo não apenas melhora a experiência da internação, mas também pode contribuir para melhores resultados de saúde a longo prazo.

Apesar das importantes reflexões sobre a vivência hospitalar de crianças, o estudo traz limitações que podem comprometer a generalização dos resultados. O número reduzido de participantes pode limitar a representatividade dos achados, dificultando sua aplicação a diferentes realidades hospitalares. É oportuno pontuar a necessidade de mais estudos para expandir o entendimento sobre o tema, considerando diferentes contextos e variáveis que influenciam essa experiência. Pesquisas com amostras mais amplas e metodologias diversificadas podem aprofundar a análise sobre a vivência de crianças hospitalizadas, e a combinação de abordagens qualitativas e quantitativas pode viabilizar uma compreensão mais precisa e reduzir vieses interpretativos.