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A condição pandémica causada pelo vírus SARS-CoV2, conhecida internacionalmente como a pandemia da covid-19 (Rogers, 2022), foi anunciada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de março de 2020. Com níveis alarmantes de disseminação e gravidade, o novo coronavírus, patógeno causador da doença por coronavírus, foi identificado em dezembro de 2019 em Wuhan, China (World Health Organization [WHO], 2020). O vírus possui alta taxa de transmissibilidade e se propaga com facilidade entre pessoas que estão em contato próximo, por exemplo, a uma distância de conversação. Os sintomas podem incluir tosse seca, febre, fadiga, falta de ar, perda de apetite, confusão mental, dor ou pressão persistente no peito e febre alta (acima de 38 °C). Nem todas as pessoas infectadas apresentam sintomas, sendo a prevalência de casos assintomáticos significativa. Ainda assim, casos assintomáticos são passíveis de transmissão do vírus, inclusive com transmissibilidade similar aos pacientes sintomáticos (Li et al., 2020; Muniyappa & Gubbi, 2020). Entre os que desenvolvem sintomas, a maioria (cerca de 80%) se recupera da doença sem precisar de tratamento hospitalar. Entretanto, cerca de 15% ficam gravemente doentes e necessitam de oxigênio e 5% requerem cuidados especializados e intensivos (WHO, 2020).
O combate à pandemia no Brasil foi marcado por desinformação a respeito da letalidade do vírus e métodos de prevenção, assim como pelo descaso do Governo Federal em relação aos mortos e enlutados. Com um governo notadamente negacionista, liderado pelo então Presidente Jair Bolsonaro, foi travada uma guerra não ao vírus, mas aos prefeitos e governadores que implementaram políticas de isolamento, o método cientificamente indicado no combate à pandemia (Caponi, 2020). Consequentemente, o Brasil atingiu um número de mortes estarrecedor, sendo o segundo país com maior número de mortos pela covid-19 no mundo, além de ver parte da população aderir ao movimento “antivacinação”, propagado pelo líder de Estado. Estima-se que cerca de 120 mil vidas poderiam ter sido salvas apenas no primeiro ano de pandemia, mesmo sem a disponibilidade de vacinas, se uma política efetiva baseada em medidas não farmacológicas tivesse sido implementada (Werneck et al., 2021).
A OMS decretou o fim do estado pandêmico no dia 5 de maio de 2023. Nessa data, haviam sido registrados, mundialmente, 765.835.110 casos e 6.927.088 mortes. No Brasil, no período supracitado, foram notificados 37.449.418 casos e 701.494 mortes. Há fortes evidências científicas de que a mortalidade pelo novo coronavírus é relativamente menor em crianças e adolescentes quando comparada com outras faixas etárias, como adultos e idosos (Ludvigsson, 2020). Ainda assim, as crianças estão suscetíveis às repercussões psicossociais da pandemia, com consequências nas dimensões afetivas, emocionais e relacionais, o que reflete em alterações comportamentais (Pizarro-Ruiz & Ordóñez-Camblor, 2021).
Apesar de as crianças serem menos suscetíveis a desenvolverem quadros clínicos graves em decorrência da contaminação pelo covid-19, os efeitos psicossociais da pandemia nesta população podem ser devastadores (Ludvigsson, 2020; Pizarro-Ruiz & Ordóñez-Camblor, 2021; Rico et al., 2022). Um relatório do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e do Conselho Nacional de Direitos Humanos (CNDH) revelou que, entre março de 2020 e abril de 2021, mais de 113 mil crianças e adolescentes brasileiros perderam um ou ambos os cuidadores primários em decorrência da contaminação pela covid-19. Quando consideradas as crianças e adolescentes cujos principais cuidadores eram avós ou avôs, este número sobe para 130 mil. Dados do Imperial College London (Hillis et al., 2021) apontaram que, entre 12 de março de 2020 e 26 de junho de 2022, um número estimado de 154.352 crianças ficaram órfãs de um ou ambos os cuidadores no Brasil. A partir desses dados epidemiológicos, o Brasil ficou entre os 10 países com maior número de crianças e adolescentes órfãos em decorrência da pandemia.
Em diversas culturas ocidentais, é comum que o tema do luto seja permeado por tabus e desconfortos, especialmente durante a infância. Apesar de a literatura especializada indicar que os adultos devem ser honestos e abertos sobre o tema, muitas pessoas se sentem desconfortáveis e inábeis para tratar do assunto (Paul, 2019). Ainda que esse desconforto seja compreensível, uma vez que é comum que o adulto responsável pela criança também esteja em luto pela perda, evitar o assunto pode fazer com que a criança passe a desconfiar dos adultos à sua volta e entenda a fatalidade como uma experiência pavorosa. Além disso, é provável que essa criança passe a encarar a morte como um assunto a ser evitado (Kübler-Ross, 2017).
Com base na literatura sobre luto na infância, sabe-se que crianças, sobretudo as menores, possuem baixo repertório e poucos mecanismos de enfrentamento para lidar com os sentimentos e emoções ocasionados pela perda (Döveling, 2017; Sochos & Aleem, 2022; Stylianou & Zembylas, 2016). Com a perda da figura de vínculo, é esperado que a criança apresente sentimentos de raiva, medo de ser abandonada, culpa por ter sobrevivido enquanto outros se foram, medo de que algo semelhante se repita, além de possíveis regressões de seu desenvolvimento (Klinger et al., 2021). Assim, ao sofrerem a perda de um ente querido, estão mais propensas a desenvolverem sintomas psicológicos e alterações emocionais relacionados ao luto, como ansiedade, depressão e altos níveis de estresse, tanto a médio quanto longo prazo, além de, estatisticamente, apresentarem maior risco de ideação ao suicídio (Burrell et al., 2021; Rodway et al., 2022).
As circunstâncias específicas de uma morte que se deu por covid-19 em meio à pandemia parecem contribuir para a dificuldade de elaboração do luto. A pessoa enferma é isolada do contato de seus entes queridos quando segue para o hospital e a morte se dá, muitas vezes, de forma rápida ou inesperada. Em muitos casos, os rituais, culturais e religiosos, foram impedidos de ocorrer, o que também pode implicar na dificuldade de elaboração do luto (Eisma et al., 2020; Stroebe & Schut, 2021). Compreender as situações que promoveram a morte, ampliar a rede de apoio afetivo-social e fortalecer os vínculos familiares e comunitários são estratégias que têm potencial de favorecer às crianças, uma vez que podem implicar na construção de recursos sociais e psicológicos que as ajudem no enfrentamento dos infortúnios gerados pela pandemia (Lopes et al., 2021).
A rede de apoio costuma envolver as pessoas dos ambientes que cercam o indivíduo, como familiares e parentes, amigos, vizinhos e outras pessoas de sua comunidade (Furukawa et al., 2022). Essas pessoas são capazes de melhorar e influenciar o bem-estar do indivíduo, pois têm o potencial de atuarem como fatores de proteção durante o luto (Juliano & Yunes, 2014). Para saber o quão benéfico um apoio pode ser, pode-se avaliar o quão conectados estão os membros das redes de apoio e até que ponto eles também foram impactados pelo luto, uma vez que isso pode afetar a funcionalidade da rede (Aoun et al., 2019). Além disso, as crianças podem precisar de ajuda profissional para lidar com o luto gerado pelas perdas na pandemia.
Assim, contata-se a imprescindibilidade do desenvolvimento de protocolos de intervenção validados cientificamente e direcionados a esta população. Na literatura internacional já existe material empírico consistente sobre a validade de intervenções psicossociais com crianças que vivenciaram luto por situações de catástrofes. Ridley et al. (2021), por exemplo, comprovaram os efeitos positivos da aplicação de um workshop para crianças em luto em razão da morte de irmãos ou cuidadores. O programa foi realizado em quatro sessões e recorreu a atividades criativas e discussões relacionadas ao luto, visando reduzir o isolamento social e promover habilidades de enfrentamento por meio da expressão artística e discussão em grupo. Os resultados obtidos mostraram ampla aceitabilidade dos participantes, principalmente por terem conhecido outras crianças enlutadas e por entenderem que não estavam sozinhas passando por esse processo.
Na mesma direção, Weber et al. (2021) mostraram resultados promissores da adaptação do Family Bereavement Program (programa que visa promover a resiliência de crianças enlutadas pela morte de um dos pais e a de seu pai sobrevivente). Tomando como base estudos empíricos que indicam que comunicação familiar é um fator protetivo para crianças enlutadas pela morte dos cuidadores, os pesquisadores testaram o programa intitulado Grief and Communication Family Support Intervention, que visa reforçar a comunicação familiar aberta entre o cuidador sobrevivente e as crianças, bem como fornecer estratégias psicoeducativas sobre o luto e promover uma adaptação saudável. Foi constatado que o manual é fácil de ser seguido e que as famílias responderam bem às sessões (três no total). Além disso, os cuidadores participantes declararam que a intervenção foi útil e relevante, pois melhorou a comunicação e o relacionamento da família.
Apesar da validade científica dos programas supracitados, nota-se uma escassez de intervenções que foram conduzidas com crianças que vivenciaram experiências de luto, sobretudo no Brasil e no período pandêmico. Isso se dá, em parte, pelo fato de a pandemia ter sido um evento rápido e calamitoso, que surpreendeu o mundo e provocou mudanças radicais no modo de vida da população mundial (Dinis-Oliveira, 2020). Mas também deve ser levado em consideração que o atendimento e atenção às questões de saúde mental de crianças e adolescentes foram negligenciadas durante a pandemia (Sá & Farias, 2022).
Tendo em vista as consequências e riscos do luto na infância, sobretudo quando a fatalidade ocorreu com pessoas próximas das crianças, bem como o papel que a rede de apoio pode exercer no fortalecimento subjetivo e social desse grupo diante de eventos estressores, este estudo teve o objetivo de avaliar os efeitos de uma intervenção psicossocial na ampliação da percepção da rede de apoio afetiva e social de crianças que perderam um ou mais entes queridos em decorrência da contaminação por covid-19.
Método
A presente pesquisa é parte de um projeto multicêntrico intitulado “Adaptação e Verificação da Eficácia de um Programa de Promoção de Saúde Mental e Resiliência em crianças afetadas pelo COVID-19”, financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP (Proc. n.º 2020/06073-3). Trata-se de um estudo quase-experimental, fundamentado na abordagem de métodos-misto e com delineamento transversal. A pesquisa nacional tinha como objetivo central adaptar e verificar as evidências de efetividade de um programa psicossocial à realidade brasileira, mais especificamente para crianças afetadas severamente pela pandemia da covid-19. Os participantes foram crianças de oito a 12 anos de idade, de todos os gêneros, recrutadas em cinco municípios brasileiros: São Carlos (SP), Fortaleza (CE), Belém (PA), Brasília (DF) e Porto Alegre (RS). Para participar da pesquisa, as crianças deveriam atender à um ou mais de três critérios de inclusão relacionados à vulnerabilidade durante a pandemia. Em cada município, foram constituídos, de forma aleatória, dois Grupos (Grupo Experimental – GEx; Grupo Controle – GC). Para atingir o objetivo delineado para este artigo, foi realizado um recorte da amostra e, desse modo, foram explorados apenas os dados derivados do banco de dados de São Carlos (SP) e cujas crianças haviam perdido entes queridos em razão da contaminação por covid-19.
Participantes
Participaram 18 crianças, com idades entre 8 e 11 (M = 10; DP = 0,82), sendo 8 meninos e 10 meninas. A amostra foi constituída por conveniência e de forma não probabilística. As crianças foram recrutadas em uma escola pública, localizada em uma cidade de médio porte do interior do estado de São Paulo. O território em que a escola se insere teve o maior número de casos de covid-19 no município durante o ano de 2020 (G1 São Carlos e Araraquara, 2020), dados que não puderam ser atualizados por não ter sido feito um novo mapeamento com esse recorte. A região também apresenta indicadores alarmantes de vulnerabilidade social, apontados no Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (2010), incluindo dados alusivos à manifestação recorrente de episódios de violência familiar e comunitária contra crianças e adolescentes. A escola foi selecionada pelo fato de a gestão demonstrar interesse no projeto e por parcerias exitosas estabelecidas com o coordenador da pesquisa em anos anteriores. Inicialmente, foi realizado um levantamento na escola para verificar quais crianças atendiam aos critérios de inclusão do estudo. Em seguida, foram enviados, por escrito, convites às famílias para que conhecessem a proposta. Todas as crianças que atendiam aos critérios e que devolveram o Termo de Consentimento dos responsáveis foram convidadas a se engajarem na intervenção. As 18 (dezoito) crianças participantes foram alocadas, aleatoriamente, nos GEx (n = 9; 6 meninos e 3 meninas; MI = 10 anos e DP = 0,97) e GC (n = 9; 2 meninos e 7 meninas; MI = 10 anos e DP = 0,73). As sessões da intervenção com o GEx ocorreram entre outubro e dezembro de 2022 e as com o GC entre fevereiro e março de 2023.
Modelo de intervenção psicossocial
O programa adaptado ao contexto brasileiro foi originalmente desenvolvido pela Save the Children, uma Organização Não Governamental (ONG) amplamente conhecida por suas ações de enfrentamento a formas de violação e exploração dos direitos de crianças e adolescentes. A ONG possui escritórios em diversos países do mundo, sendo o Brasil referenciado no Panamá. A versão final do programa foi adaptado por uma equipe de pesquisadores brasileiros de todas as macrorregiões do país seguindo sete etapas: i) tradução completa dos manuais originalmente em inglês; ii) adaptação das atividades para a realidade brasileira e redução no número de sessões; iii) avaliação colaborativa da equipe envolvida em cada uma das atividades descritas na versão brasileira; iv) aplicação piloto (estudo de viabilidade); v) reformulação de alguns encontros devido à inadequação das atividades ou falta de adesão das crianças no estudo de viabilidade; vi) análise de juízas externas à equipe proponente; vii) reformulações baseadas nas considerações das juízas com notório saber na área em que o estudo se insere (ver Pessoa et al., 2023). O programa adaptado é composto por oito sessões (cada uma com duração de 1h30 – 2h) e subdividido em duas partes. Na primeira, a proposta é criar um ambiente seguro e acolhedor para que as crianças possam expressar seus sentimentos e pensamentos, bem como fortalecer os vínculos com os pares que tiveram experiências similares (Sessões de 1 – 3). Na segunda parte, os conteúdos ficam circunscritos a temas específicos e alusivos à catástrofe – no caso do contexto brasileiro, à pandemia (Sessões de 4 – 8).
As sessões são compostas por atividades lúdicas, artísticas e corporais que visam a promoção de saúde mental e o acionamento de processos de resiliência em crianças que vivenciaram catástrofes ou desastres (como a pandemia). Em termos dos princípios pedagógicos e filosóficos, o programa compreende que os processos de resiliência emergem quando os participantes entendem o que é um desastre, compreendem os motivos que o geraram, discutem o impacto em suas famílias e comunidades, desenvolvem expectativas positivas em relação ao futuro, refletem sobre as perdas (afetivas e materiais) e atenuam o sentimento de culpa pela ocorrência do desastre ou pela perda de entes queridos. O programa foi apresentado em um manual que descreve minuciosamente as atividades, bem como apresenta sugestões de mediações que podem ser feitas pelos profissionais que o conduzem. O programa foi nomeado pela equipe de pesquisadores envolvidos, como o programa ConViVer (ver mais a respeito em Pessoa et al., 2023).
Instrumentos
Como parte da verificação das evidências de efetividade da intervenção, foram empregados diversos instrumentos quantitativos e qualitativos. Todavia, no presente estudo serão apresentados os dados derivados da técnica do mapa de cinco campos (MCC), cujo objetivo é avaliar a estrutura e força da rede de apoio afetiva e social das pessoas. O MCC foi desenvolvido originalmente por Samuelsson et al. (1996) e foi adaptado ao contexto brasileiro por Hoppe (1998). Este instrumento consiste na elaboração de seis círculos concêntricos em uma superfície (papel ou tabuleiro), sendo que o respondente é representado no centro da imagem. Ao redor da imagem do participante, os pesquisadores inserem outros cinco círculos. Ao participante é solicitado que insira figuras protetivas identificadas em seu próprio contexto, seja por meio de desenhos, colagens ou escrita. Quanto mais próxima do centro essas figuras protetivas forem inseridas, mais efetivo é o suporte social percebido por ela. Os círculos ao redor da figura do participante são denominados “Níveis” e variam de 1 a 5, sendo o 1 o mais próximo da figura do participante e que representa um vínculo mais forte. O participante deve inserir sua figura protetiva no nível que julgar adequado de acordo com cinco campos indicados no mapa, que representam áreas da sua vida, como por exemplo, família e amigos. Esta técnica permite que seja avaliada a quantidade e a qualidade dos relacionamentos estabelecidos pela criança em sua própria rede de apoio. A literatura tem apontado que processos de resiliência e de promoção de saúde mental estão associados à disponibilidade de uma rede de apoio regular e consistente (Pessoa et al., 2017).
Procedimentos
O projeto seguiu rigorosamente as diretrizes estabelecidas pelo Conselho Nacional de Saúde, através da resolução 510/2016, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos (CAEE: 56969322.7.0000.5504). Os responsáveis das crianças assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e as crianças o Termo de Assentimento (TA). Os vocábulos utilizados, tanto nos documentos quanto nas conversas, respeitaram os recursos cognitivos dos responsáveis, bem como o nível de desenvolvimento psicológico das crianças. Antes de iniciar a intervenção propriamente dita e os demais procedimentos de coleta de dados, as equipes de pesquisa se comprometeram em estabelecer um vínculo de confiança com as crianças, visto que as sessões poderiam mobilizar conteúdos com forte carga afetiva e emocional.
O trabalho de campo foi realizado em várias etapas, o que incluiu, sumariamente, as fases de pré-teste com os dois grupos (GEx e GC), intervenção com o GEx, pós-teste com ambos os grupos e intervenção com GC. As sessões de intervenção com o GEx ocorreram uma vez por semana, totalizando cerca de dois meses. A intervenção com o GC foi realizada dois meses após a realização do pós-teste.
Antes da coleta de dados ser iniciada, foi organizado um treinamento das equipes envolvidas na pesquisa das diversas cidades. Esta capacitação incluiu conteúdos relativos à aplicação dos diferentes instrumentos de pesquisa, bem como o manejo das atividades que compunham o programa. Neste espaço também houve uma discussão profícua acerca das questões éticas relevantes para a execução da pesquisa.
Subsequentemente, foi feito o contato com a escola para organizar o recrutamento das crianças que atendiam aos critérios de inclusão. Foram enviados os convites e solicitada autorização (assinatura do TCLE) dos responsáveis para que as crianças pudessem participar da pesquisa e da intervenção. Também houve uma comunicação cuidadosa às crianças acerca do projeto e que, para participarem, deveriam indicar plena concordância por intermédio do TA.
Na sequência, houve a aplicação dos instrumentos na etapa de pré-teste com ambos os grupos (GEx e GC). A coleta ocorreu em pequenos grupos, em ambiente apropriado, com iluminação e privacidade, de modo que os participantes pudessem se sentir seguros e confortáveis. Após a fase de pré-teste, houve a constituição aleatória do GEx e GC para ser iniciada a intervenção propriamente dita. As atividades do programa foram desenvolvidas na própria escola, no mesmo turno das aulas. A sala era preparada previamente para acomodação adequada das crianças, assim como todos os materiais e recursos necessários para cada sessão (papéis, peças gráficas, lápis de cor, canetinhas, colas, tesouras, entre outros) eram organizados previamente pela equipe de pesquisa local.
Na semana subsequente ao término da intervenção foi realizado o pós-teste com o GEx e GC, que consistiu na aplicação dos mesmos instrumentos utilizados na fase de pré-teste. Objetivou-se, desse modo, verificar possíveis alterações provocadas pelo programa nos dados do MCC. Para segurar os princípios éticos, após a coleta de dados com os dois grupos no pósteste, a intervenção foi também ofertada ao GC. Os dados compilados com ambos os grupos permitiram a realização das análises comparativas intergrupos.
Cabe destacar que os pesquisadores esclareceram sobre o funcionamento de cada etapa do MCC, de forma que a criança compreendesse acuradamente todas as instruções. Foi sugerido às crianças que elas selecionassem as pessoas que elas mais poderiam confiar e contar (diante de desafios e adversidades) em cada um dos seguintes campos: (1) família e parentes, 2) amigos e amigas, 3) escola, 4) instituições e 5) comunidade). Os pesquisadores utilizaram uma folha de registro para armazenar os dados e, posteriormente, incorporá-los em planilhas. Para que o MCC fosse preenchido de forma lúdica pelas crianças, foram fornecidas faces de pessoas com diferentes características fenotípicas e étnicas, de modo que as crianças procederam com colagem nos círculos concêntricos.
Análise de Dados
Os dados coletados com o instrumento (MCC) foram analisados levando em conta o total de pessoas inseridas no mapa, a quantidade de pessoas em cada campo e o nível de sua proximidade em relação ao círculo central. Essa análise foi feita visando comparar os resultados obtidos pela aplicação do MCC antes e após a intervenção com os dois grupos (GEx e GC). Nessa análise, foi possível avaliar, por exemplo, a qualidade dos vínculos pelo fator proximidade. Este indicador é viabilizado por meio de uma fórmula em que se multiplica o número de pessoas representadas no primeiro nível por oito; no segundo nível por quatro; no terceiro nível por dois; no quarto nível por um; e, por fim, no quinto nível multiplica-se por zero. Em segunda, divide-se a soma dessas multiplicações pelo número total de pessoas citadas (Siqueira, 2006). O resultado desse cálculo varia de 0 a 8 pontos. Valores compreendidos entre 0 e 2,6 são considerados de pequena força, entre 2,7 e 5,3 são de média força e entre 5,4 e 8 são considerados de grande força de proximidade. Assim, quanto mais pessoas o participante atribui ao primeiro nível, maior o fator de proximidade (Siqueira, 2006). Salienta-se que esta pesquisa não investigou a presença de conflitos e rompimentos em cada um dos relacionamentos com as pessoas representadas em cada campo.
Os grupos também foram caracterizados em relação às suas principais medidas descritivas e seus respectivos desvios. Em seguida, os grupos foram comparados no momento pré (T1) e pós-intervenção (T2), por meio do teste t robusto para média truncada e amostras dependentes de Yuen (1974). Na sequência, os valores das diferenças (GEx2-GEx1) e (GC2-GC1) foram calculados e comparados por meio do teste t robusto de Yuen. A versão robusta do d de Cohen para o tamanho do efeito explanatório δt (Algina et al., 2005) foi calculada para estimar a magnitude das diferenças entre as médias. Valores de |δt| em torno de 0,20, 0,50 e 0,80 foram considerados pequenos, moderados e grandes, respectivamente (Cohen, 1988).
Resultados
As crianças do GEx (n = 9) relataram, anteriormente à intervenção (T1), terem, ao todo, 131 relacionamentos (M = 14,55 por criança). Após a intervenção, o número total de relacionamentos no grupo passou para 127 e para uma média de 14,11 por criança. Como é possível observar na Tabela 1, os campos com mais pessoas citadas no pré-teste do GEx foram família e parentes (58 relacionamentos) e amigos (30 relacionamentos). Os campos menos citados foram comunidade e instituição, respectivamente, com 9 e 12 relacionamentos mencionados pelas crianças do GEx. Apesar de ser um dos menos citados, o campo Instituição foi o único a registrar, no pré-teste do GEx, forte força dos vínculos (5,83). Os demais campos apresentaram média força de proximidade.
Tabela 1 Quantidade de relacionamentos (rel.), fator de aproximação e porcentagem de relacionamentos por criança
| Família e Parentes | Escola | Instituição | Amigos | Comunidade | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rel. | Fator | % | Rel. | Fator | % | Rel. | Fator | % | Rel. | Fator | % | Rel. | Fator | % | ||
| GEx | T1 | 58 | 3,95 | 6,4 | 22 | 4,82 | 2,44 | 12 | 5,83 | 1,33 | 30 | 4,93 | 3,33 | 9 | 4,44 | 1 |
| T2 | 42 | 5,17 | 4,66 | 30 | 4,6 | 3,33 | 16 | 5,3 | 1,78 | 29 | 5,65 | 3,22 | 10 | 4,7 | 1,11 | |
| GC | T1 | 61 | 4,69 | 6,78 | 48 | 4,44 | 5,33 | 11 | 4,45 | 1,22 | 20 | 5,10 | 2,22 | 7 | 4,0 | 0,78 |
| T2 | 58 | 4,52 | 6,44 | 40 | 4,8 | 4,44 | 15 | 3,8 | 1,67 | 32 | 4,53 | 3,55 | 11 | 6,09 | 1,22 | |
Nos resultados obtidos no pós-teste, o campo mais citado pelo GEx permaneceu a família e parentes, com 42 relacionamentos, mas o campo escola passou a ser o segundo contexto com mais pessoas citadas (30 relacionamentos). Os campos menos citados permaneceram os mesmos, com 10 e 16 relacionamentos na comunidade e instituição, respectivamente. A força dos vínculos no campo amigos no pós-teste (Fator = 5,65) passou de média à forte. Embora tenha ocorrido uma mudança importante no campo família e parentes (T1 = 3,95; T2 = 5,17), este e os demais campos mantiveram uma força de proximidade considerada média.
Por outro lado, as crianças do grupo controle GC (n = 9) relataram, no primeiro momento (T1), 147 relacionamentos (M = 16,33), enquanto foram identificados 156 relacionamentos (M = 17,33) no pós-teste. Apesar dessa mudança em termos do número de pessoas citadas, constatou-se que houve uma diminuição na força dos vínculos no campo família e parentes, instituição e amigos (embora essa alteração não tenha implicado em alterações na força de proximidade nestes campos, que permaneceu classificada como média). Tanto em T1 quanto em T2, os campos mais citados pelo GC foram família e parentes, com 61 relacionamentos no primeiro teste e 58 no segundo, e escola, com 48 relacionamentos em T1 e 40 em T2. Os campos com menos pessoas citadas permaneceram os mesmos nos dois momentos avaliados: comunidade (T1 = 7; T2 = 11) e instituição (T1 = 11; T2 = 15). No que diz respeito ao fator proximidade, na fase do pré-teste a força dos vínculos de todos os campos foi classificada como média. Houve alteração no pós-teste no campo comunidade para o GC, que passou a ter grande força de proximidade.
Na análise por nível de proximidade, descrita na Tabela 2, foi observado que a maioria dos relacionamentos se encontram no Nível 1 para ambos os grupos. No entanto, é possível perceber que enquanto a porcentagem de relacionamentos nesse nível subiu de 39,69% para 50,39% para o GE após a intervenção, sendo que no GC esse número caiu de 44,90% em T1 para 41,67% em T2. Na mesma direção, constatou-se uma diminuição no número de relacionamentos no Nível 5 de ambos os grupos, mas alterações mais substanciais foram identificadas no GEx. Nesse último nível, a porcentagem de relacionamentos caiu de 12,98% para 3,94% no GEx, enquanto o decréscimo no GC foi de 17,01% para 10,90%. A análise em conjunto dos dados na Tabela 1 e 2 sugeriram que houve uma diminuição no número de pessoas indicadas na rede de apoio das crianças do GEx entre as fases de T1 e T2. Contudo, os dados revelaram que ocorreu uma melhoria na ampliação da percepção da força de proximidade dessas pessoas.
Tabela 2 Distribuição dos relacionamentos (rel.) por nível de proximidade
| Nível 1 | Nível 2 | Nível 3 | Nível 4 | Nível 5 | Total | Média | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rel. | % | Rel. | % | Rel. | % | Rel. | % | Rel. | % | ||||
| GEx | T1 | 52 | 39,69 | 31 | 23,66 | 22 | 16,79 | 8 | 6,11 | 18 | 13,74 | 131 | 14,56 |
| T2 | 64 | 50,39 | 31 | 24,41 | 19 | 14,96 | 8 | 6,30 | 5 | 3,94 | 127 | 14,11 | |
| GC | T1 | 66 | 44,90 | 26 | 17,69 | 16 | 10,88 | 14 | 9,52 | 25 | 17,01 | 147 | 16,33 |
| T2 | 65 | 41,67 | 36 | 23,08 | 21 | 13,46 | 17 | 10,90 | 17 | 10,90 | 156 | 17,33 | |
A Tabela 3 apresentou as medidas descritivas de cada grupo, no período pré e pós-intervenção, por dimensão do MCC. O teste t robusto para média truncada de Yuen (1974) indicou que o GEx, comparado a si próprio, apresentou aumento de magnitude moderada nas dimensões família (versão robusta do d de Cohen para o efeito de medida δt = 0,56; p = 0,11), instituição (δt = 0,36; p = 0,22), amigos (δt = 0,33; p = 0,20) e Total (δt = 0,59; p = 0,03), mas não nas dimensões escola (δt = 0,08; p = 0,85) e comunidade (δt = 0,02; p = 0,95). Por outro lado, as variações do GC entre o período pré e pós-intervenção foram consideradas de baixa magnitude (δt entre 0,07 e 0,29), indicando estabilidade neste grupo entre T1 e T2. Em relação às diferenças pré e pós-intervenção entre os grupos GEx e GC, as médias mostram que o tamanho do efeito em favor do GEx foi de magnitude moderada nas dimensões família (δt = 0,4; p = 0,26), instituição (δt = 0,53; p = 0,07), amigos (δt = 0,41; p = 0,07), comunidade (δt =0,33; p = 0,45) e total (δt =0,64; p = 0,11).
Tabela 3 Escore por dimensão (segundo a fórmula) dos grupos controle (GC) e experimental (GEx) no pré’ e pós2 intervenção
| Variáveis | GC1 | GC2 | GEx1 | GEx2 | Dif (GEx2-GEx1) - (GC2-GC1) |
|---|---|---|---|---|---|
| Família | 1.4 (−1.4, 4.2) | ||||
| Média (CI 95%) | 5.2 (3.6, 6.7) | 4.9 (3.3, 6.6) | 3.8 (3.2, 4.5) | 5.0 (3.5, 6.5) | |
| DP | 2.1 | 2.1 | 0.9 | 1.9 | |
| Mdn (Min, Max) | 4.7 (2.0, 8.0) | 4.5 (2.5, 8.0) | 3.7 (2.9, 5.4) | 4.5 (3.0, 8.0) | |
| Escola | |||||
| Média (CI 95%) | 5.3 (3.3, 7.2) | 4.8 (2.9, 6.8) | 4.4 (2.1, 6.7) | 4.6 (2.8, 6.3) | 0.05 (−1.7, 1.8) |
| DP | 2.5 | 2.5 | 3.0 | 2.3 | |
| Mdn (Min, Max) | 4.7 (1.9, 8.0) | 4.7 (0.0, 8.0) | 5.0 (0.0, 8.0) | 4.7 (0.0, 8.0) | |
| Instituição | 3.7 (−0.4, 7.8) | ||||
| Média (CI 95%) | 3.5 (0.9, 6.2) | 2.2 (-0.1, 4.5) | 3.6 (0.8, 6.3) | 5.8 (3.2, 8.4) | |
| DP | 3.4 | 3.0 | 3.5 | 3.4 | |
| Mdn (Min, Max) | 2.0 (0.0, 8.0) | 0.0 (0.0, 8.0) | 4.7 (0.0, 8.0) | 8.0 (0.0, 8.0) | 2.1 (−0.3, 4.4) |
| Amigos | |||||
| Média (CI 95%) | 5.1 (2.4, 7.9) | 4.1 (1.6, 6.6) | 4.4 (2.0, 6.7) | 5.8 (4.1, 7.6) | |
| DP | 3.6 | 3.2 | 3.0 | 2.3 | |
| Mdn (Min, Max) | 8.0 (0.0, 8.0) | 3.8 (0.0, 8.0) | 4.5 (0.0, 8.0) | 5.6 (2.5, 8.0) | −0.46 (−3.8, 2.0) |
| Comunidade | |||||
| Média (CI 95%) | 2.4 (-0.4, 5.3) | 3.8 (0.9, 6.8) | 2.5 (0.1, 4.9) | 2.6 (0.0, 5.1) | |
| DP | 3.7 | 3.8 | 3.1 | 3.3 | |
| Mdn (Min, Max) | 0.0 (0.0, 8.0) | 4.6 (0.0, 8.0) | 1.0(0.0, 8.0) | 0.0 (0.0, 8.0) | 1.2 (−0.3, 2.6) |
| Total | |||||
| Média (CI 95%) | 5.3 (3.8, 6.9) | 5.2 (3.8, 6.6) | 4.3 (3.6, 5.1) | 5.4 (4.2, 6.5) | |
| DP | 2.0 | 1.8 | 1.0 | 1.5 | |
| Mdn (Min, Max) | 5.5 (2.5, 8.0) | 4.3 (3.5, 8.0) | 4.3 (3.0, 6.4) | 5.2 (3.3, 8.0) |
1pré-intervenção; 2 pós-intervenção
Discussão
Os resultados desta investigação demonstraram que houve uma diminuição do número de pessoas citadas pelas crianças do GEx entre T1 e T2, mas houve um aumento no fator de proximidade de alguns campos. Enquanto as crianças do GC apontaram menos pessoas no Nível 1 do MCC (que sugere mais força nas redes de apoio) na fase de pós-teste, notou-se um aumento de pessoas indicadas pelo GEx neste mesmo campo após o engajamento na intervenção. Além disso, no campo amigos, por exemplo, houve uma alteração de média força (T1) para alta força de proximidade (T2). Isso pode ter ocorrido pelo fato de as crianças terem desenvolvido novos relacionamentos entre pares ou mesmo terem fortalecido os já existentes durante o programa, de modo que passaram a ter uma percepção mais positiva do tipo de ajuda que podem receber dos amigos.
É importante salientar que ter uma ampla rede de apoio afetiva e social pode ser fundamental diante de eventos estressores, como as experiências de luto vividas por crianças (Lytje et al., 2022). Mas, como também já foi discutido por Aoun et al. (2019), a percepção de suporte social recebido durante o processo de luto pode ser muito diversa. Assim, não se trata necessariamente da quantidade de pessoas, mas da qualidade dos vínculos estabelecidos e da percepção subjetiva que a criança tem sobre essas figuras protetivas (Nascimento et al., 2016). Sugere-se, desse modo, que programas de intervenção psicossocial desse porte objetivem a aplicação das redes de apoio, mas também direcionem esforços para o fortalecimento daquelas que a criança já dispõe.
As análises de correlação empregadas evidenciaram que houve alterações consideradas moderadas nos campos família e parentes, amigos e total no GEx, quando comparados os dados do próprio grupo coletados antes e após e após a intervenção. Na mesma direção, quando comparado GEx e GC entre os períodos T1 e T2, também foram identificadas alterações moderadas nos campos família e parentes, instituição, amigos, comunidade e total. Como houve estabilidade no GC entre as fases de préteste e pós-teste no GC e evidências de resultados satisfatórios no GEx, considera-se que tais achados atestam a validade do programa para a ampliação da rede de apoio afetiva e social de crianças que vivenciaram experiências de luto em decorrência da pandemia da covid-19. Todavia, também é relevante informar que o campo escola foi o único que não apresentou mudanças estatisticamente significativas ou alterações na força de proximidade antes e após a intervenção.
Apesar da diminuição do número total de relacionamentos reportados no campo família e parentes, foi possível notar que ocorreu o fortalecimento da percepção de suporte recebido pelas crianças neste campo. Reitera-se que a qualidade dos vínculos é mais importante que a quantidade de vínculos estabelecidos (Nascimento et al., 2016). Esse dado não é restrito à literatura do MCC, uma vez que a qualidade dos vínculos familiares se revelou mais importante que a sua quantidade também diante de outros eventos estressores (Benca-Bachman et al., 2020), para a promoção de saúde mental durante a pandemia da covid-19 (Tso & Park, 2020), bem como para o suporte de crianças enlutadas pela perda de seus cuidadores (Wray et al., 2022).
Segundo a revisão sistemática de Wray et al. (2022), os tipos de apoio mais úteis na percepção da criança enlutada partem de pessoas que já eram conhecidas pelas crianças antes da perda. Isso evidencia a importância do fortalecimento da rede de apoio no campo família e parentes, uma vez que essas são as relações que as crianças costumam estar mais expostas desde o nascimento. Para uma criança, o processo de luto pode levar anos e acontece, em grande parte, no contexto familiar, especialmente quando a perda foi de alguém pertencente à própria família (Tracewski & Scarlett, 2022).
O campo instituição refere-se a contextos institucionais que vão além da escola, como instituições religiosas, de segurança e de saúde; no entanto, são as pessoas que atuam nestas instituições que podem ou não desempenhar funções importantes nas vidas das crianças. Estudos anteriores já apontaram que a espiritualidade e a vinculação a atividades religiosas podem ser importantes componentes na elaboração do luto de crianças (Ludik & Greeff, 2020; Pandya, 2017), especialmente em culturas que seguem majoritariamente uma mesma crença (Lçgowska & Krakowiak, 2018), como é o caso do Brasil, em que 70% da população se considera cristã e 89% crê em Deus (Institut Public de Sondage d’Opinion Secteur [IPSOS], 2023). As crenças e a espiritualidade podem oferecer sentidos de existência diante da morte, auxiliando a aceitá-la e a lidar de formas mais saudável com a perda (Lçgowska & Krakowiak, 2018). Apesar de reconhecer a importância da espiritualidade durante as vivências de luto que as crianças passam, é relevante que elas tenham outros contextos institucionais para acessar, caso sintam necessidade.
Profissionais da saúde, como terapeutas e os profissionais que atuam em diferentes instituições, podem também ser percebidos pelas crianças enlutadas como figuras protetivas importantes. A percepção de suporte social recebida por elas, de acordo com a literatura, pode ocorrer por serviços ofertados diretamente à criança quando o ente querido estava em fase terminal ou quando a criança percebe que estes profissionais ofereceram conforto aos seus familiares diante da iminência da morte (Aoun et al., 2019). De acordo com Wray et al. (2022), o apoio de tais profissionais é entendido como benéfico pelas crianças quando as relações são estabelecidas de forma honesta e por intermédio de uma comunicação assertiva e consistente. Tais recursos, de acordo com os autores supracitados, auxiliam na promoção do seu bem-estar e auxiliam na construção de mecanismos internos de enfrentamento ao luto patológico.
Em relação ao campo comunidade, a literatura também já destacou os efeitos benéficos que este contexto pode ter na vida de crianças que perderam entes queridos. A comunidade, que extrapola a noção de territorialidade (Castells, 2003 como citado em Oberg, 2018), envolve pessoas que fazem parte do contexto social das crianças e que enfrentam desafios cotidianos semelhantes, o que pode colaborar para o estabelecimento de relações baseadas na reciprocidade e no apoio mútuo. A comunidade pode reduzir o isolamento social, facilitar a expressão do luto e promover habilidades de enfrentamento dos infortúnios gerados pela perda, tal como evidenciado na pesquisa de Ridley et al. (2021). As crianças precisam saber que, apesar da morte de pessoas queridas, existem outras pessoas que fazem parte de sua comunidade que podem protegê-las e oferecer o suporte que precisam (Brinich, 2023).
Em relação ao campo amigos, cuja intervenção mostrou-se hábil para qualificar o fator de proximidade, também já existem importantes registros na literatura acerca do tema. Para Lytje et al. (2022), o suporte social recebido por adultos diante das experiências de luto parece ter um papel mais relevante, em especial para as crianças mais novas. Entretanto, crianças mais velhas recorrem e se apoiam em seus pares para lidar com as perdas de entes queridos. As crianças que recebem suporte dos amigos tendem a demonstrar um sentimento de gratidão quando os amigos são capazes de demonstrar compreensão e gestos de apoio, mesmo a morte ainda sendo desconhecida para alguns, devido à tenra idade. Além disso, o compartilhamento de memórias afetivas das crianças enlutadas com outras crianças que já conheciam a pessoa falecida parece ter um efeito positivo, pois elas se sentem mais seguras ao falarem com amigos mais próximos ou que já conheciam antes da fatalidade, sem o medo de serem provocadas ou magoadas (Lytje et al., 2022; Wray et al., 2022).
Paradoxalmente, o campo escola foi o único em que a intervenção não produziu alterações estaticamente significativas, apesar da intervenção ter sido conduzida neste contexto. O fechamento das escolas durante a pandemia promoveu um distanciamento que parece ter fragilizado os vínculos dos estudantes com a comunidade escolar (Maiya, 2021). A literatura científica sobre o luto de crianças e sua interface com a escola ainda é incipiente. Figueiredo (2022) e Lytje (2017) destacaram a falta de preparo das escolas e dos profissionais para lidarem com o luto da criança, o que é um indicador grave diante de tantas mortes que ocorreram no contexto da pandemia da covid-19. A escola pode ter que lidar com o luto de forma direta, quando o luto é vivido pela perda de alguém da comunidade escolar, ou de forma indireta, quando ele é vivido apenas por algum estudante ou funcionário (Figueiredo, 2022). Em ambos os casos seria importante que este tema pudesse ser tratado de forma aberta e respeitosa no próprio contexto escolar. Mas, de acordo com Lytje (2017), é comum que a comunidade escolar negligencie o assunto, justamente por não saber como abordá-lo devidamente. Isso pode implicar no sentimento de isolamento, desfiliação institucional e, em alguns casos, implicar no surgimento de situações vexatórias e degradantes que se caracterizam como bullying (Lytje, 2018).
As pesquisas de Lytje (2017) indicaram que 98% das escolas estaduais da Dinamarca contam com planos de resposta ao luto com alto potencial de suporte e de fácil implementação pelos professores. Todavia, alguns dos desafios são quando os professores implementam cuidados excessivos, como perguntar o tempo todo sobre como elas estão ou quando dão privilégios claros aos estudantes enlutados. Isso pode ser agravado quando o luto é esquecido a longo prazo, pois pode fazer com que a criança se sinta isolada e sem apoio. Sobre o sentimento de isolamento, não é incomum que acometa as crianças logo no seu retorno à escola, uma vez que sua perda faz com que se sintam diferentes dos colegas (Wray et al., 2022). Sugere-se que novas investigações sejam conduzidas no contexto nacional para avaliar a função das escolas no processo de luto, pois o presente estudo não evidenciou que o programa de intervenção proposto fortaleceu a percepção de suporte recebido pelas crianças no contexto escolar.
Considerações Finais
Este estudo teve o objetivo de avaliar os efeitos de uma intervenção psicossocial na ampliação da percepção da rede de apoio afetiva e social de crianças que perderam um ou mais entes queridos em decorrência da contaminação por covid-19. Sumariamente, os resultados evidenciaram que a intervenção foi capaz de aumentar a força de proximidade do campo amigos, bem como aumentar a frequência de pessoas citadas no Nível 1 do MCC. Além disso, as médias mostraram que o tamanho do efeito em favor do GEx em comparação ao GC foi de magnitude moderada nas dimensões família, instituição, amigos, comunidade e total.
Entre as limitações metodológicas, destaca-se que não foram realizadas as medidas de seguimento, de modo que não foi possível verificar se os resultados positivos obtidos se mantiveram no decorrer do tempo. Além disso, os resultados não podem ser generalizados, de modo que se recomenda que este estudo seja replicado com outras populações para checar se os efeitos positivos são similares em outras realidades.
O programa de intervenção proposto permitiu, entre outros ganhos, que as crianças definissem o que são as redes de apoio afetivo e social e identificassem pessoas em seus contextos de desenvolvimento que exercem ou podem exercer a função protetora e de cuidado. Ao se apropriarem desses conceitos, as crianças passaram a ser mais criteriosas para selecionar as pessoas, o que explica, ainda que parcialmente, o fato de ter diminuído a quantidade de pessoas em seus mapas e, simultaneamente, ter aumentado a força de proximidade em alguns campos. Espera-se que os achados desta investigação inspirem novos modelos de intervenção que auxiliem no fortalecimento subjetivo de crianças que perderam entes queridos, seja em razão da pandemia da covid-19 ou mesmo diante de outras circunstâncias da vida.
