Introdução

A obesidade é considerada um problema de saúde pública que atinge proporções epidêmicas, estando associada a inúmeros prejuízos tanto na saúde física quanto psicológica. Nas últimas décadas, a cirurgia bariátrica vem se tornando a opção de escolha para aquelas pessoas com índice de massa corpórea (IMC) acima de 40 kg/m² ou aqueles com IMC acima de 35 kg/m² e portadores de comorbidades, que tenham mais de 18 anos de idade e tenham realizado tratamento clínico prévio insatisfatório por no mínimo dois anos, segundo as diretrizes da ^{Resolução 2.131/2015} (^{Resolução CFM nº 2.131/2015}, Conselho Federal de Medicina).

Sabe-se que a qualidade de vida de pessoas obesas costuma ser prejudicada devido às limitações físicas que geralmente estão associadas ao excesso de peso, além dos diversos problemas psicossociais que acompanham a doença (^{Sarwer, Lavery, & Spitzer, 2012}). Em geral, há evidências de que os aspectos físicos da qualidade de vida melhoram em maior grau do que os aspectos de saúde mental após a cirurgia bariátrica, com maiores benefícios ocorrendo no período entre um e dois anos após o procedimento (^{Coulman & Blazeby, 2020}). Porém, é importante lembrar que a qualidade de vida é um constructo multidimensional, em que se deve levar em conta a natureza indissociável de fatores físicos, psicológicos e sociais, tomando como base o modelo biopsicossocial em saúde (^{Olbrich, Bean, & Stewart, 2014}). Enquanto alguns estudos mostram benefícios na qualidade de vida que se mantém a longo prazo, por um período de até 10 anos após o procedimento (^{Helmió, Salminen, Sintonen, Ovaska, &Victorzon, 2011}; ^{Major et al., 2020}), outros relatam que a melhora na qualidade de vida está mais associada à percentagem de perda de peso, podendo não se manter por um período mais longo (^{Sarwer et al., 2010}; ^{Robert, Denis, Badol-Van Straaten, Jaisson-Hot e Gouillat, 2013}).

A imagem corporal, como parte da qualidade de vida, é da mesma forma um constructo multidimensional, definida como as percepções e atitudes relacionadas ao próprio corpo, incluindo pensamentos, crenças, sentimentos e comportamentos direcionados ao corpo (^{Cash, 2004}). Por se tratar de uma representação mental construída a partir das experiências pessoais, familiares e relacionais, a percepção da própria imagem pode muitas vezes não condizer com a realidade concreta do corpo. Quando se trata de pessoas obesas, os estudos mostram conclusões divergentes a respeito da distorção da imagem corporal, com resultados apontando tanto para a superestimação quanto para a subestimação do tamanho corporal após a cirurgia bariátrica (^{Lacerda, et al., 2018}). Ademais, a preocupação com a imagem corporal e o descontentamento com a aparência em situações sociais são um dos principais motivadores para a realização da cirurgia bariátrica, juntamente com as questões relacionadas à melhora da saúde (^{Munoz et al., 2007}).

Em estudos que avaliaram longitudinalmente as mudanças na imagem corporal de pessoas obesas que receberam tratamento cirúrgico, os resultados mostram que há melhora significativa após a cirurgia. Entretanto, observa-se que a melhora na imagem corporal pode não ocorrer da mesma forma nas diversas dimensões que compõe o constructo, nem estar diretamente relacionada com a percentagem de perda de peso (^{De Panfilis et al., 2007}; ^{Hrabosky et al., 2006}; ^{Masheb, Grilo, Burke-Martindale, e Rothschild, 2006}; ^{Teufel et al., 2012}). Questões como as cicatrizes e o excesso de pele são prováveis consequências da cirurgia e podem ter um impacto significativo sobre a satisfação com a imagem corporal após a perda de peso (^{Song et al., 2006}). O excesso de pele costuma estar associado a casos de dermatite e coceira, dificuldade de realizar atividade física, irritação nas dobras de pele e estresse nos relacionamentos íntimos, causando, portanto, altos níveis de disfunção na vida diária que consequentemente afetam a qualidade de vida desses pacientes (^{Ivezaj & Grilo, 2018}). Além disso, a rápida mudança na forma física do corpo pode não ser acompanhada por mudanças psicológicas tão imediatas relacionadas à percepção da imagem corporal, principalmente para aqueles pacientes que foram obesos a vida toda. Assim, a percepção do corpo obeso pode persistir mesmo depois de uma perda de peso significativa após a cirurgia, visto que esse processo requer uma elaboração simbólica da nova imagem corporal (^{Lacerda, et al., 2018}).

Diante do exposto, este estudo tem como objetivo avaliar as dimensões da qualidade de vida e da imagem corporal antes e após a cirurgia bariátrica, identificando possíveis mudanças nessas dimensões desde o momento pré-cirúrgico até um período de 18 meses após a cirurgia. O desenho longitudinal aplicado nesse estudo permitirá avaliar a evolução de tais mudanças em diferentes tempos, permitindo uma maior compreensão da melhora do funcionamento psicossocial associado à perda de peso.

Método

O presente estudo foi realizado com pacientes do Programa de Cirurgia Bariátrica de um hospital universitário de Porto Alegre, integrando o projeto longitudinal intitulado “Fatores sociodemográficos e emocionais associados ao resultado da cirurgia bariátrica: um estudo longitudinal”, aprovado pelo comitê de ética da referida instituição sob o número de parecer 1.922.732.

Os participantes foram selecionados por conveniência, de acordo com o agendamento de cirurgias, no período entre julho de 2015 a dezembro de 2017. Foram excluídos pacientes menores de 18 anos e com mais de 65 anos.

Foram realizadas avaliações periódicas com a utilização de uma bateria de instrumentos, notadamente na véspera da realização da cirurgia bariátrica e nos meses subsequentes ao procedimento (primeiro, sexto, décimo segundo e décimo oitavo mês do período pós-cirúrgico). Todos os pacientes foram submetidos à técnica cirúrgica de bypass gástrico. Previamente à participação no estudo, os pacientes foram esclarecidos em relação aos seus objetivos e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE. Esse estudo seguiu as diretrizes da Resolução nº 466/2012 e da Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamentam os aspectos éticos das pesquisas envolvendo seres humanos.

Para responder aos objetivos do presente estudo, foram utilizados os seguintes instrumentos:

Foi empregado para a análise estatística o Modelo de Equações de Estimativas Generalizadas (GEE) com o objetivo de comparar as médias das variáveis de peso, sintomas depressivos e ansiosos, imagem corporal e qualidade de vida ao longo do tempo. Foram utilizados como parámetros a matriz de correlação trabalho não-estruturada e matriz de covariáncia de estimador robusto. Na presença de resultados significativos foi utilizado o teste post-hoc de Bonferroni. O programa estatístico utilizado foi o SPSS versão 20.0.

Resultados e discussão

A amostra foi composta por 109 participantes inicialmente avaliados na etapa pré-cirúrgica. Dentre eles, 84% eram do sexo feminino, sendo a maioria casada (54%), com idade entre 20 e 65 anos (M= 42,52 anos, DP = 10,62), IMC médio pré-cirúrgico de 50,13 kg/m2 (DP = 10,34) e com peso variando entre 80 e 234 kg (M = 132, 15 kg, DP = 32). Em relação ao nível socioeconômico, 58,7% da amostra foi classificada no nível B2 e C1, de acordo com o Critério de Classificação Socioeconômica Brasil (ABEP, 2014), apresentando como nível de escolaridade predominante o ensino médio completo (30,3%), seguido do ensino fundamental incompleto (26,6%). As comorbidades associadas mais prevalentes entre os participantes foram: hipertensão (69,7%), seguido da diabetes (33%), apneia do sono (30%), enfermidades cardiovasculares e hipercolesterolemia (20%) e problemas articulares e dores em geral (15,6%).

Utilizando-se a análise GEE, foi possível constatar a diminuição estatisticamente significativa dos índices de peso e IMC, assim como o aumento significativo da percentagem de peso perdido (PPP) em todos os tempos da avaliação (p < 0,001). Os resultados, tanto da escala BAI quanto da BDI, mostraram sintomas de intensidade mínima, sendo que a escala BDI apresentou diferença significativa nos escores do momento pré-cirúrgico para o primeiro, o sexto e o décimo segundo mês após a cirurgia (ver Tabela 1).

Os resultados do WHOQOL apontaram melhora significativa da qualidade de vida nas dimensões física, psicológica e ambiental, com exceção da dimensão social, que se manteve inalterada em todos os tempos de avaliação. A dimensão física apresentou diferença significativa entre os tempos até o sexto mês após a cirurgia, com os índices mantendo-se estabilizados nas avaliações seguintes. O mesmo padrão foi observado na dimensão psicológica. A dimensão ambiental, por sua vez, apresentou diferença significativa somente do período pré-cirúrgico para todos os outros tempos de avaliação (ver Tabela 2).

Em relação à imagem corporal, os dados mostraram que os participantes mudaram significativamente a percepção sobre a sua silhueta atual entre os tempos de avaliação, com exceção de 12 para 18 meses, de acordo com a Escala de Silhuetas. Já a silhueta considerada como ideal e a silhueta tida como saudável não apresentaram diferença entre os tempos, assim como as silhuetas indicadas como esperadas para cada tempo após a cirurgia. Os resultados sobre a estimação e a insatisfação corporal apresentaram diferenças significativas entre os tempos (ver Tabela 3).

Sobre a Escala de Silhuetas Brasileiras, é importante destacar que foram excluídos da análise estatística pacientes com IMCs maiores que 47,5 kg/m². Ao iniciarmos as coletas observamos que alguns pacientes, classificados como super-obesos (ou seja, com IMCs acima de 50 kg/m²), não se enquadravam dentro da representação gráfica das figuras de silhuetas da escala, visto que a sua última figura corresponde a um IMC médio de 47,5 kg/m². Assim, optamos por priorizar a qualidade dos dados, ao deixar de fora aqueles pacientes cujos índices de peso extrapolaram os valores representados na escala. Como observado na tabela 3, o número de sujeitos na amostra (n) diminuiu em função da exclusão de alguns participantes classificados como super-obesos.

Já os dados obtidos por meio do MBSRQ-AS, coletados no momento pré-cirúrgico, aos seis, e aos 12 meses após a cirurgia, mostraram que houve diferenças significativas em todas as subescalas do instrumento, com uma melhora significativa nos índices do período anterior à cirurgia para a avaliação de seis meses, índices esses que se mantiveram na avaliação realizada aos 12 meses. A exceção foi a subescala Autoclassificação do Peso, que mostrou diferenças significativas entre todos os tempos de avaliação (ver Tabela 4).

Os resultados dos parámetros objetivos relacionados à perda de peso mostraram-se satisfatórios, visto que as mudanças de tais índices foram significativas em todos os momentos do período pós-operatório, o que corrobora os dados da literatura. Estudos derivados do Consórcio LABS - Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery, um estudo de coorte multicêntrico norte-americano, mostra que aos três anos após o bypass gástrico a perda de peso média foi de 41kg, correspondendo a uma percentagem de peso perdida desde a linha de base de 31,5%, sendo que a maior parte da perda de peso se deu durante o primeiro ano após o procedimento (^{Corcoulas et al., 2013}). Nossos resultados indicam uma tendência similar, visto que a partir dos 12 meses a perda de peso começa a ocorrer de forma mais lenta.

Em relação aos sintomas de ansiedade e depressão, muitos estudos têm mostrado a presença de psicopatologia em candidatos à cirurgia bariátrica, especialmente os transtornos de humor e de ansiedade, além dos transtornos alimentares (^{Mühlhans, Horbach, & de Zwaan, 2009}; ^{Mitchell et al., 2012}) e de um comportamento chamado comer emocional, ou seja, a tendência de comer em excesso como resposta a emoções negativas (^{Geller et al., 2018}). A presença de transtornos psiquiátricos não controlados, incluindo o uso de álcool e drogas, é considerada uma contraindicação para a realização da cirurgia, muito embora alguns estudos refiram o impacto positivo da perda de peso sobre a saúde mental e sobre o comportamento alimentar (^{Hayden, Murphy, Brown, & O’Brien, 2014}). Nossos resultados mostraram índices de ansiedade e depressão de intensidade mínima na amostra. É importante, no entanto, considerar que foram avaliados somente os candidatos aptos e liberados para o procedimento, e que esses passam por uma avaliação prévia da equipe multidisciplinar do hospital. Tal avaliação inclui o rastreamento de transtornos de humor, o encaminhamento para tratamento psicológico/psiquiátrico quando necessário, e ainda contraindicação do procedimento, quando o candidato não é considerado apto do ponto de vista psicológico para se submeter à cirurgia e aderir às mudanças comportamentais esperadas no pós-operatório.

Os resultados sobre a qualidade de vida mostram melhora significativa nas dimensões física, psicológica e ambiental após a cirurgia. Observou-se que as mudanças mais importantes ocorreram até os seis meses do período pós-cirúrgico nas dimensões física e psicológica, enquanto que na dimensão ambiental a melhora significativa ocorreu no primeiro mês após o procedimento, mantendo-se estável nas outras avaliações. Resultados semelhantes foram descritos por ^{Tae et al. (2014)} em um estudo com 32 mulheres brasileiras submetidas a cirurgia bariátrica, onde foi observada a melhora das dimensões física, psicológica e ambiental da qualidade de vida avaliada pelo WHOQOL-breve, com aplicações entre um e três meses antes da cirurgia e entre seis e dez meses depois.

Nossos achados estão de acordo com a literatura (^{Sarwer et al., 2010}; ^{Robert et al., 2013}), que descreve a melhora de medidas de qualidade de vida após a cirurgia bariátrica. Em uma revisão sistemática e meta análise sobre esse tema, ^{Lindekilde et al. (2015)} concluíram sobre o efeito positivo da cirurgia bariátrica sobre a qualidade de vida em geral. Embora a extensão de tal melhora tenha variado consideravelmente entre os estudos, foi possível constatar uma influência positiva significativamente maior da cirurgia sobre a qualidade de vida física, comparada a qualidade de vida psicológica. Similarmente, a revisão feita por ^{Mazer, Azagury and Morton (2017)} refere que há consenso de que os aspectos físicos da qualidade de vida melhoram de forma significativa após a cirurgia, enquanto que os aspectos ligados à saúde mental permanecem com resultados controversos. Tal tendência foi igualmente observada em nossos resultados, visto que a dimensão física se sobressaiu sobre as demais em termos da significáncia das diferenças encontradas entre os tempos. O índice de qualidade de vida geral em nosso estudo apresentou melhora significativa entre os tempos até o sexto mês, mantendo-se estabilizado até o décimo oitavo mês do pós-cirúrgico, o que vai de encontro aos resultados de estudos que identificaram a melhora mais expressiva nos primeiros meses após a cirurgia (^{Sarwer et al., 2010}; ^{Robert et al., 2013}).

Quanto à avaliação da imagem corporal, os achados da Escala de Silhuetas mostraram mudanças significativas entre os tempos quando os pacientes identificaram sua silhueta atual, com exceção de 12 para 18 meses, momento em que a perda de peso começa a acontecer de forma mais lenta. Quanto às silhuetas consideradas como ideal e saudável, não houve diferenças entre os diferentes tempos de avaliação, contrariando o que diz o estudo de ^{Munoz et al. (2010)} sobre a percepção da imagem corporal antes e depois da cirurgia bariátrica. Seus resultados mostraram que, com a redução do peso e das medidas após um ano de cirurgia, o tamanho da silhueta considerada como ideal também diminuiu.

Nossa amostra mostrou-se com expectativas adequadas quanto ao que desejariam atingir antes da cirurgia e mantiveram-se ao longo do período pós-cirúrgico, escolhendo figuras com IMCs clinicamente possíveis de serem conquistados, que se enquadram na classificação de sobrepeso (28 a 30kg/m²), assim como foi visto no estudo de ^{Ribeiro et al. (2013)}. Isso pode ser decorrente do preparo psicoeducacional pré-operatório do programa que todos os pacientes devem realizar antes da cirurgia, junto a profissionais da psicologia, enfermagem, nutrição e educação física, que ajustam as expectativas de resultado para que sejam adequadas à realidade, trabalhando principalmente sobre a importáncia do engajamento de cada paciente no seu processo de emagrecimento.

Os dados de estimação e insatisfação corporal, por sua vez, revelaram diferenças entre si na forma como as mudanças aconteceram ao longo do tempo. Enquanto a insatisfação corporal diminuiu significativamente ao longo do tempo de forma constante, acompanhando os índices de perda de peso, a estimação corporal apresentou diferenças sutis entre os tempos, com a estimação mais precisa ocorrendo aos 18 meses do pós-operatório. Tais dados corroboram o que já foi descrito por ^{Masheb et al. (2006)} sobre a superestimação e a insatisfação corporal, consideradas dimensões diferentes da imagem corporal, embora relacionadas.

Já os resultados da avaliação da imagem corporal por meio do MBSRQ-AS mostraram melhora na avaliação e na satisfação com a aparência após a cirurgia bariátrica, o que corrobora os achados da literatura a respeito da melhora na imagem corporal após a perda de peso (De Panfillis et al., 2007; ^{Hrabosky et al., 2006}; ^{Sarwer et al., 2010}; ^{deMeireles et al., 2019}). Em relação à subescala Avaliação da aparência, os resultados no momento pré-cirúrgico (1,88, EP = 0,14), ficaram muito abaixo dos escores relatados por ^{Laus (2017)} em uma amostra geral brasileira (3,27 ± 0,85 para homens e 3,30 ± 0,96 para mulheres). Contudo, observou-se que aos seis e aos 12 meses após a cirurgia bariátrica os escores melhoraram significativamente (2,97 e 2,89, respectivamente), embora sem chegar aos valores observados na amostra brasileira. Quanto à subescala Orientação da aparência, foram encontrados valores próximos aos encontrados na amostra geral brasileira (3,46 ± 0,85 para homens e 3,82 ± 0,81 para mulheres) na avaliação pré-cirúrgica (3,27, EP = 0,19), sendo que aos 12 meses os valores foram superiores (3,98, EP = 0,14) aos da amostra geral.

A orientação da aparência diz respeito à extensão em que o indivíduo presta atenção em sua aparência e se engaja em comportamentos de beleza, o que, segundo nossos resultados, melhora consideravelmente após a realização da cirurgia. Uma segunda faceta do investimento na aparência diz respeito, segundo ^{Sarwer, Thompson, & Cash (2005)}, a uma projeção autoavaliativa, que reflete o quanto a aparência física define o valor do indivíduo. Segundo essa perspectiva, é importante analisar nossos resultados com cautela, considerando que a melhora no investimento na aparência, ao mesmo tempo em que se relaciona a uma mudança positiva na autoestima, pode se tornar prejudicial ao funcionamento psicológico saudável desses pacientes ao atingir níveis muito elevados.

Em relação às subescalas Satisfação com áreas do corpo, Preocupação com o Sobrepeso e Autoclassificação do peso, também foi observada diferença significativa após a cirurgia bariátrica. A subescala Preocupação com o sobrepeso apresentou valores mais altos aos seis e aos 12 meses após o procedimento (3,64 e 3,60, respectivamente aos seis e aos 12 meses), comparados à amostra geral (2,72 ± 0,98 para homens e 3,11 ± 0,92 para mulheres) (^{Laus, 2017}).

A subescala Preocupação com o sobrepeso expressa a ansiedade relacionada à gordura, à prática de dietas e a restrição alimentar, de maneira que resultados mais altos representam maior preocupação. No estudo de ^{De Panfilis et al. (2007)}, enquanto alguns aspectos da imagem corporal melhoraram após a cirurgia, outros aspectos como a fobia relacionada ao peso e o desconforto em relação a certas partes do corpo não seguiram o mesmo padrão, o que nos indica que o medo e a preocupação em ganhar o peso perdido podem permanecer e/ou ficar exacerbados após a cirurgia. Resultados de uma revisão sistemática sobre imagem corporal após a cirurgia bariátrica revelaram que, enquanto alguns domínios como a insatisfação corporal, a distorção e a depreciação corporal melhoram, outros não apresentam melhora ou não atingem as normas da população geral (^{Ivezaj & Grilo, 2018}).

No estudo de ^{Colles, Dixon e O’ Brien (2008)}, o medo de readquirir peso, bem como a percepção de retorno aos velhos hábitos, foi encontrado em pacientes com perda de controle alimentar e em pacientes beliscadores (grazing) após a cirurgia bariátrica, sendo esse um dos gatilhos emocionais envolvidos nos quadros de transtorno alimentar pós-cirúrgico. Ainda, uma maior insatisfação com a aparência foi considerada um dos preditores independentes para uma menor percentagem de perda de peso após a cirurgia, um dado que reforça a importáncia da avaliação das diferentes facetas da imagem corporal. A psicoeducação tanto no pré quanto no pós-operatório deve abordar as expectativas de perda de peso do paciente de forma realista, além das mudanças potenciais na forma corporal, incluindo o excesso de pele e as opções e limitações da cirurgia de contorno corporal. Dessa forma, a avaliação de vários componentes da preocupação com a imagem corporal deve ser constantemente monitorada junto aos pacientes para que atinjam os melhores resultados a longo prazo (^{Ivezaj & Grilo, 2018}).

Conclusão

A cirurgia bariátrica demonstrou ter um efeito positivo sobre as dimensões de qualidade de vida e de imagem corporal dos pacientes, assim como um grande impacto sobre a perda de peso em todos os momentos da avaliação. Índices de ansiedade e depressão apresentaram-se mínimos em nossa amostra, o que possivelmente sinaliza a qualidade do processo de seleção e avaliação das condições psicológicas dos pacientes nessa instituição.

O estudo apresenta algumas limitações que são inerentes a pesquisas de desenho longitudinal que necessitam de seguimento, como a perda de pacientes ao longo do tempo. A amostra inicial contava com 109 participantes e aos 18 meses foram avaliados 38 indivíduos, o que em parte se deve às perdas durante o estudo, mas também ao prazo de realização da pesquisa, o que não permitiu que todos os pacientes que foram avaliados antes da cirurgia fossem acompanhados até o final do período. Outra limitação diz respeito ao pequeno número de homens participantes do estudo, o que inviabilizou a análise de possíveis diferenças entre os sexos relacionadas às variáveis estudadas.

Destaca-se nesse estudo a inclusão de dois instrumentos de avaliação da imagem corporal que abrangeram diferentes facetas do constructo, e que possibilitaram uma visão mais ampla e detalhada sobre as mudanças suscitadas pela cirurgia bariátrica. Ambos os instrumentos mostraram que as mudanças foram positivas em todas as dimensões, destacando-se o aspecto da melhora da insatisfação corporal e da avaliação da aparência. Recomenda-se que em estudos futuros a imagem corporal seja avaliada em um período superior a 24 meses de cirurgia, com o intuito de verificar se um possível reganho de peso teria impacto sobre a melhora da imagem corporal observada. Além disso, seria importante examinar se aspectos da imagem corporal, como a preocupação com o sobrepeso e um alto investimento na aparência, poderiam se relacionar à emergência de disfunções alimentares, levando a prejuízos na manutenção do peso e da saúde como um todo.