3.1 Histórico, evolução e saber: o desenvolvimento do Acompanhamento Terapêutico como prática clínica e política

O método de “reconstituição moral do internado” como forma de tratamento e cura foi desenvolvido por Philippe Pinel no século XVIII. Criou no hospital um ambiente para “os loucos se tornarem civilizados” (^{Szasz, 1978}) e, um tratamento moral para dominar as paixões e recuperar a razão (^{Caponi, 2012}). O hospital psiquiátrico, como manicômio, foi descrito por ^{Goffman (2003, p.11)} como sendo uma Instituição Total, local onde “um grande número de indivíduos com situação semelhante, separados da sociedade mais ampla por considerável período de tempo, leva uma vida fechada e formalmente administrada”. Segundo o autor, nas Instituições Totais o internado tem a concepção de si sistematicamente mortificada pelos diversos ataques ao seu “eu”. Com a perda de autonomia e liberdade de ação, o internado descobre que perdeu a possibilidade de tomar decisões pessoais importantes e cria uma série de comportamentos para se adaptar aos sistemas de punição e privilégios da instituição. Estas mudanças, em grande parte das vezes, violam seu sistema de valores e suas crenças pessoais (^{Goffman, 2003}).

O sucesso do tratamento para a loucura seria proporcional ao “adestramento do louco”, e infelizmente, nos dias atuais essa perspectiva não foi completamente superada. Nas Comunidades Terapêuticas³, a metodologia tem como base o tripé: disciplina, oração e trabalho (^{De Leon, 2009}). O método de tratamento em ambientes como os hospitais psiquiátricos e agora nas comunidades terapêuticas continua sendo reeducar o suposto “anormal”, para que ele seja considerado apto ao convívio social. Segundo ^{Foucault (2006)}, nestes ambientes o tratamento da loucura consiste especialmente na correção das falhas morais, utilizando técnicas disciplinares e de controle para sustentar a norma social vigente, o que resulta em…“muitas violações de direitos nas internações psiquiátricas” (Entrevistado 1).

Na década de 1950, constituíram-se algumas iniciativas para promover a ruptura com o modelo psiquiátrico. Iniciaram-se questionamentos sobre a noção de “doença mental”, concebida pela antipsiquiatria como um mito criado para camuflar os conflitos sociais, e atribuir o problema ao indivíduo, às disfunções neuroquímicas e de ordem mental. Estas problematizações logo ganham corpo e se direcionam para as formas desumanizadas de tratamento que aconteciam nos manicômios (^{Nogueira, 2009}). As proposições de rompimento com as práticas psiquiatrizantes e de desconstrução da lógica manicomial, formaram o fundamento que impulsionou os movimentos de Reforma Psiquiátrica. Segundo ^{Amarante (1994)}, para desinstitucionalizar o saber psiquiátrico seria necessário decompor seus sistemas de ação e desmontar suas estratégias. O profissional que trabalha com AT está neste contexto: “Eu sempre pensei que o AT vinha muito para desinstitucionalizar as pessoas” (Entrevistado 3).

A Reforma Psiquiátrica é um movimento complexo que envolve processos de luta política e de transformação das práticas e saberes, valores culturais e sociais relacionados à defesa dos direitos e da cidadania dos usuários dos serviços de saúde mental (^{Amarante, 1998}). A partir desta concepção, o AT e outras práticas com pressupostos da reforma são ... “uma ação política o tempo inteiro. Não só lá na ponta acompanhando a pessoa. É uma ação política em todas as ações que a gente faz no mundo” (Entrevistado 6). A Reforma Psiquiátrica buscou combater o saber/poder de dominação e sujeição das pessoas consideradas como “doentes mentais”, na esteira da máxima de ^{Foucault (2006, p. 240)}: “onde existe poder, existe resistência”. As lutas por uma forma de tratamento mais humanizado para as pessoas em sofrimento psíquico favoreceram o aparecimento de práticas clínicas que quebraram as fronteiras do setting tradicional e se direcionaram para a inserção da ação terapêutica no contexto social.

O novo modelo de atendimento em saúde mental proposto por Basaglia, na Reforma Psiquiátrica Italiana, abriu espaço para os voluntários, pessoas que acompanhavam os pacientes com dificuldade de reinserção social em suas atividades diárias (^{Araújo, 2013}). Os acompanhantes terapêuticos reconhecem esse movimento histórico complexo que dá base para seu trabalho: “a gente só pode estar falando de AT, hoje, porque a gente teve todo esse movimento. Toda a herança europeia, da Reforma Psiquiátrica e antes mesmo, da Antipsiquiatria” (Entrevistado 6). Nesta nova proposta, esperava-se que os médicos e enfermeiros, entre outros técnicos, fossem todos um pouco acompanhantes. Segundo ^{Araújo (2013)}, neste momento, o “louco” começa a circular pelos espaços do mundo compartilhado e a ocupar o território ao lado dos acompanhantes, que ficaram conhecidos como os “auxiliares psiquiátricos”. O trabalho do acompanhante terapêutico ganha espaço: “só existe Reforma Psiquiátrica se todo mundo for um pouco acompanhante terapêutico [‘at’]. Então, o psiquiatra tem que ser ‘at’, o porteiro tem que ser ‘at’, o psicólogo tem que ser ‘at’, a assistente social tem que ser ‘at’, enfermeiro tem que ser ‘at’.” (Entrevistado 4).

A literatura relaciona o nascimento do AT aos movimentos de crítica às intervenções pautadas pela lógica psiquiátrica que entraram em vigor, principalmente, na Europa e nos EUA, na década de 1950 (^{Silva & Silva, 2006}). Foi neste momento de crítica que começaram a surgir ações na área da saúde com uma nova perspectiva de cuidado para as pessoas em sofrimento psíquico, que fossem substitutas às práticas de tratamento centradas no manicômio. Este clima de mudança foi um contexto fértil para germinar as condições de desenvolvimento para a prática do AT (^{Reis et al., 2011}), pois “ele surge lá como auxiliar psiquiátrico e daqui a pouco ele fica independente, fica mais autônomo, ao ponto de tensionar esse trabalho psiquiátrico” (Entrevistado 5).

A proposta da Reforma Psiquiátrica redirecionou as práticas no campo da saúde mental e ampliou o campo da clínica, deslocando as ações do modelo biomédico para um modelo de atenção psicossocial (^{Fiorati, 2013}). De acordo com ^{Silva e Silva (2006)}, os questionamentos da Reforma Psiquiátrica, o surgimento do hospital-dia, o avanço dos psicofármacos foram os principais eventos que possibilitaram a invenção de uma prática que hoje conhecemos pelo nome de Acompanhamento Terapêutico. O hospital-dia surgiu no pós-guerra e buscou criar um espaço terapêutico para os “loucos” que não ofereciam perigo para outras pessoas, nem para si mesmo. Neles, os pacientes passavam o dia realizando atividades, e voltavam para suas comunidades à noite, quando estas atividades se encerravam. O psiquiatra Ewen Cameron foi o fundador do primeiro hospital-dia, criado em 1946, no Allan Memorial Institute, em Montreal, no Canadá. O hospital-dia pretendia se assemelhar à rotina da vida cotidiana e se tornar o lugar onde o paciente realizava atividades como se estivesse trabalhando, e retornava para casa no fim do dia, para seus familiares e amigos. Estes espaços de cuidado foram significativos para a constituição do papel do acompanhante terapêutico, pois eram lugares de retomada do movimento dos pacientes no mundo, em seus contextos reais de vida (^{Campbell, 1986}).

O advento dos psicofármacos também foi um acontecimento que favoreceu o surgimento do AT. Por um lado, a invenção das medicações psiquiátricas foi uma substituição gradual para a camisa de força, pois continuou o legado de cerceamento da liberdade por meio da contenção química. Por outro, ao cessarem os sintomas psicóticos, as medicações também possibilitaram ao “louco” vivenciar novas experiências fora dos espaços fechados da instituição, na companhia de um acompanhante. Nesta configuração, se delinearam as primeiras funções do AT: controlar a ingestão de medicação e vigiar o comportamento do internado fora da instituição (^{Silva & Silva, 2006}).

Hoje a prática do AT é bem diferente: “Vigiar como a pessoa está se comportando para reportar ao psiquiatra, pra reportar à família? [...], o AT que a gente fala hoje, [...] não é o AT que é vigilância [...], ele vai investir na autonomia das pessoas, na criação, no suporte, no acolhimento” (Entrevistado 6). ^{Pulice e Rossi (1997, p. 83)}, concordam que o AT surgiu no momento de grande “difusão da psicofarmacologia, que permitiu tanto a experiência dos serviços abertos, quanto a circulação dos psicóticos pela cidade”. No caminho dos movimentos de Reforma, o AT gradativamente se estabeleceu como uma tentativa de ruptura com o modelo tradicional de saúde mental e deixou de ser um mero auxiliar psiquiátrico de pacientes graves, reivindicando o reconhecimento da sua estratégia terapêutica específica como função clínica própria. Despertaram-se processos de reflexão política para repensar as práticas terapêuticas na saúde e considerar a subjetividade como produção histórico-social (^{Coimbra, 1995}). Mas, logo em seu início, este processo acabou sendo fragilizado com a implementação da ditadura militar no Brasil.

A Reforma Sanitária no Brasil, que aconteceu na grande área da saúde, é intimamente entrelaçada com o movimento da Reforma Psiquiátrica na saúde mental (^{Silva & Silva, 2006}). A Reforma Sanitária nasceu no contexto da luta contra a ditadura, no início da década de 1970. Ela representava a preocupação dos médicos e outros profissionais, além dos usuários e seus familiares, com a saúde pública, e com as transformações necessárias em todo o setor da saúde para melhorar as condições de vida da população. Ela trouxe a proposta do novo modelo de atenção à saúde, defendido pelo movimento da Reforma Sanitária, e ergueu sua principal bandeira: “Saúde é direito de todos e dever do Estado” (^{Souto & Oliveira, 2016}). Pela fala de um acompanhante terapêutico: “A gente só está falando de AT hoje porque teve todo um movimento, que segue tendo, e ainda é muito importante, de Reforma Psiquiátrica, de Reforma Sanitária desse país. De pensar a saúde como dever do Estado e direito de todo o cidadão como princípio constitucional” (Entrevistado 6). Pari passu à consolidação do SUS, houve um longo processo de lutas e reivindicações pela transformação das práticas em saúde mental em nosso país… “A gente trabalha totalmente alinhado com os princípios da Reforma Psiquiátrica, com a Rede de Atenção Psicossocial. Eu sou uma militante do SUS, da Reforma Psiquiátrica. Sempre estive à frente desse movimento e eu vejo que a gente articula totalmente no AT” (Entrevistado 3).

Ainda na época da ditadura, no final da década de 1970, surgiram no Brasil associações e movimentos de luta pelos direitos dos “pacientes psiquiátricos”, como o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), formado por profissionais da área, sindicalistas, associações, familiares e usuários dos serviços de saúde mental. Este movimento deu início às denúncias da violência praticada nos manicômios e da existência de uma rede privada de assistência para mercantilização da “loucura” no país (Brasília, 2005). Conforme ^{Silva e Silva (2006)}, o II Congresso Nacional do MTSM, em 1987 (Bauru/SP), que adotou o lema “Por uma sociedade sem manicômios”, se configurou como o campo de forças que possibilitou a criação do “Movimento da Luta Antimanicomial”. Segundo os profissionais entrevistados “O AT tem uma contribuição muito importante na Luta Antimanicomial” (Entrevistado 7), ou ainda “Eu acho que a gente não tem como pensar uma prática desse tipo, tão transformadora, tão revolucionária, sem o pensamento da cultura antimanicomial. E sem investimento nas políticas públicas” (Entrevistado 6).

Em 1989, no Congresso Nacional, o Projeto de Lei n. 3.657 (1989), do Deputado Paulo Delgado (PT/MG), propôs a extinção progressiva dos manicômios no país e a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos mentais (^{Ministério da Saúde, 2005}). O Projeto de Lei supracitado é um marco das lutas da Reforma Psiquiátrica Brasileira nos campos legislativo e normativo. O movimento AT foi se incorporando a lógica antimanicomial em sua essência política “O AT tem um viés político bem marcado também. Porque ele surge numa reação à instituição psiquiátrica [...] surge nela, mas depois vai se configurando num viés mais político de fazer frente à instituição psiquiátrica, de tirar as pessoas de dentro dos manicômios” (Entrevistado 5).

Também, em 1989, iniciou-se o processo de intervenção pela Secretaria Municipal de Saúde de Santos, na Casa de Saúde Anchieta, hospital psiquiátrico que era palco de maus-tratos e onde ocorriam mortes de pacientes e “algumas experiências que ocorreram desde a reforma de Santos [da Reforma Psiquiátrica em Santos]. Lá tivemos os primeiros acompanhantes terapêuticos contratados pela prefeitura de Santos” (Entrevistado 7). A repercussão nacional desta intervenção mostrou de forma incontestável a necessidade da construção de uma rede de cuidados substitutiva ao hospital psiquiátrico. Foram implantados nesta época os Núcleos de Atenção Psicossocial, que funcionavam em tempo integral, e surgiram também as residências para desinstitucionalização de egressos dos hospitais psiquiátricos (^{Ministério da Saúde, 2005}). Estando diretamente envolvido no processo de intervenção na Casa de Saúde ^{Anchieta, Lancetti (2012)} traz o seguinte relato:

Percebíamos que os pacientes mudavam ao transpor a porta do hospício, [...] que estas saídas e entradas, as idas ao cinema, as andanças pela cidade constituíam novos settings altamente férteis para a produção de subjetividade e cidadania [...]. O trabalho de desconstrução manicomial mostrou que o cenário do hospício, a organização dos espaços-tempos são promotores de identidades cronificadas e que a clínica reabilitativa é imanente ao processo de desmontagem manicomial (^{Lancetti, 2012, p. 21}).

Nesse cenário descrito por ^{Lancetti (2012)}, a clínica peripatética, aquela que anda junto com o usuário, segue seu movimento nos contextos reais de vida, ganha função terapêutica central. O AT se tornou imprescindível para a construção de uma atenção integral e ampliada às pessoas com sofrimento psíquico grave. Os profissionais entrevistados demonstraram a apropriação dessa história pautada em movimentos sociais de luta e no impacto dessa construção em suas práticas:

Quando eu penso, hoje em dia, na Reforma Psiquiátrica, na luta antimanicomial, eu só penso que o AT contribui muito pra que as pessoas não sejam institucionalizadas. Para que as pessoas estejam na vida delas [...] E, quando eu falo retomar a vida, é pensar que ela pode trabalhar, que ela pode ser produtiva, que ela pode estar plenamente na vida como qualquer outra pessoa” (Entrevistado 3).

Após doze anos de tramitação no Legislativo, mesmo com alterações importantes no texto original que não deixavam claro como seria o processo de desmonte progressivo dos manicômios, o projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado foi aprovado em 2001, e se transformou na ^{Lei Federal nº. 10.216 (2001)}, a Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira, também conhecida como Lei Paulo Delgado. Ela redireciona a atenção em Saúde Mental e descreve sobre a proteção dos direitos das pessoas com “transtornos mentais” (^{Ministério da Saúde, 2005}). A Lei discorre que estes cidadãos devem ser tratados de preferência em serviços comunitários com humanidade e respeito, e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua inserção na família, no trabalho e na comunidade (^{Lei n. 10.216, 2001}).

Os pontos de atenção territorializados para as pessoas com sofrimento psíquico foram se espalhando por todo o país e se consolidaram através da ^{Portaria 3.088, de dezembro de 2011} (^{Portaria 3.088, 2011}), que instituiu oficialmente a RAPS, para ampliar e articular as ações e os serviços articulados em rede. No relato dos entrevistados, essa teia de cuidado nova, passa a ser costurada pela prática do AT: “Então, ele vai promover mesmo um trabalho em rede. E como a política nacional de saúde mental diz que tem que ser em rede, o AT é o costurador” (Entrevistado 5). Ou ainda:

Tinha que ter um dispositivo para concretizar a Reforma e é a RAPS [...] tem que se inserir de forma concreta as pessoas aí na vida, no mundão, né? Não tem que estar alheio a elas e é isso: testar esse mundo, fazer as pessoas circularem, as pessoas caminharem, as pessoas encontrarem formas de estar no mundo, de serem aceitas, de lidar com as questões que vão aparecendo. Então, o AT é um campo que permite que o paciente experimente esse lugar e encontrar a sua forma de circular pelo mundo e tal. E a RAPS é um dispositivo que ajuda a tecer a rede a construir diversos pontos [...] o AT é quem vai ajudando a construir, a transformar esses vários pontos numa rede (Entrevistado 1).

Portanto, em meio a toda esta trajetória de luta da Reforma Psiquiátrica brasileira pelos direitos das pessoas em sofrimento psíquico, foi emergindo a figura do acompanhante terapêutico nos serviços de saúde. A cidade gaúcha de Porto Alegre é considerada por muitos a pioneira na experiência do AT no Brasil. “Instituições psiquiátricas que nem a Pinel de Porto Alegre foi um dos berços do AT” (Entrevistado 5). Entretanto, há questionamentos quanto a isto, pois o acompanhante, naquela época, ainda atuava de forma muito diferente da concepção que temos hoje sobre o AT, exercendo uma função que era ainda muito atrelada à concepção psiquiátrica.

Foi em 1960, inspirado no modelo de comunidade terapêutica de Maxwell Jones, que Marcelo Blaya criou, na Clínica Pinel, em Porto Alegre, uma instituição que apresentava propostas diferentes das tradicionais, tais como a socioterapia, os grupos operativos e as reuniões comunitárias. Também foi proposta por Blaya a inclusão de um agente específico, que foi chamado de “atendente psiquiátrico”. O atendente tinha a função de acompanhar os pacientes dentro e fora da instituição, para que eles cumprissem os programas terapêuticos elaborados e aprendessem determinadas condutas. O atendente ficou também conhecido como “atendente grude”, ou seja, aquele que circulava grudado ao paciente pelo espaço urbano para controlar possíveis situações de risco. O atendente tinha uma função mecânica de vigiar o paciente dentro e fora da instituição, mas foi uma referência importante para que os internos pudessem progressivamente ser encaminhados para atividades fora do hospital (^{Silva & Silva, 2006}).

Nessa época, a função do atendente psiquiátrico era exercida em grande parte por leigos, sem formação na área da saúde (^{Reis et al., 2011}). Em Porto Alegre, as pessoas sem formação ficavam sabendo deste trabalho na Clínica Pinel, através do anúncio de jornal, noticiando que havia mais uma atividade remunerada na área da saúde: “atendente psiquiátrico”. Mas logo os atendentes psiquiátricos da Clínica Pinel passaram a ser compostos também por estudantes de Psicologia e Medicina, que faziam estágio supervisionado como parte de sua formação clínica (^{Silva & Silva, 2006}; ^{Nogueira, 2009}). O “atendente psiquiátrico” passou a ser composto por uma mescla de estagiários e leigos.

A inspiração para a criação do “atendente psiquiátrico”, de acordo ^{Reis et al. (2011)}, pode ter vindo das pessoas que comumente eram chamadas na comunidade extra-hospitalar para servir de “elo” para a reintegração social dos pacientes internados. Segundo o autor, o que importava não era a cultura acadêmica (teórica e técnica), mas a necessidade de implementar uma nova maneira política e social de abordar a “doença mental”. O atendente seria, então, o “homem da rua” incorporado à equipe terapêutica.

O trabalho de Blaya, em Porto Alegre, gerou bons frutos e logo chegou ao Rio de Janeiro, em 1969. Os trabalhos da Clínica Villa Pinheiros registraram a segunda experiência do AT no Brasil. A experiência carioca tinha como referencial teórico a psicanálise e usou o nome de “auxiliar psiquiátrico” para demarcar a prática daqueles que acompanhavam os internados dentro e fora da clínica. A psicanálise foi a primeira teoria que serviu de base para a fundamentação e evolução do AT no Brasil, na contracorrente da lógica psiquiátrica, que tinha seu foco de investigação e intervenção baseado nos sinais e sintomas, e a psicanálise deslocou a questão da escuta para o primeiro plano (^{Silva & Silva, 2006}).

O trabalho dos auxiliares psiquiátricos na década de 1970, segundo ^{Ibrahim (1991)}, perdeu sua funcionalidade com a política do regime militar, que privilegiou as internações asilares em detrimento de outras formas de tratamentos para a loucura. Segundo o autor, é nesse momento que os auxiliares psiquiátricos passaram a ser solicitados a fazer seu trabalho de acompanhamento no ambiente doméstico, entrando em um contato mais direto com a família e com o cotidiano do paciente. Ao contrário do que se esperava acontecer, os auxiliares psiquiátricos continuaram a ganhar corpo no tratamento das psicoses, passando a fazer parte de uma equipe terapêutica e a receber indicações também de pacientes que estavam fora de crise e do ambiente hospitalar (^{Nogueira, 2009}). Como observado na fala do Entrevistado 6: “Desde a década 1970, a gente está tendo mobilização de profissionais de saúde pra pensar outras estratégias de cuidado não manicomiais, não asilares, sem manicômios, sem prisões, sem hospitais de custódia, sem comunidades terapêuticas nesse modelo de aprisionamento”.

A terceira experiência do AT no Brasil aconteceu em 1979, no Instituto A CASA, em São Paulo, e deu novos contornos para o AT. Ele funcionava inicialmente como Hospital-Dia e, por influência argentina, utilizava o nome “amigo qualificado” para denominar o trabalho do acompanhante terapêutico (^{Holanda et al., 2020}). Mas, na década de 1980, o dispositivo clínico denominado como AT apareceu descrito pela equipe de profissionais do Instituto A CASA, como um recurso para o trabalho clínico de base comunitária que realizava com pacientes psicóticos e seus familiares, no sentido inverso à proposta de internações em instituições psiquiátricas asilares (^{Nogueira, 2009}). O primeiro livro brasileiro sobre AT foi escrito pela equipe de acompanhantes terapêuticos do Hospital-Dia do Instituto A CASA, em 1991: “A rua como espaço clínico: Acompanhamento Terapêutico”. O livro foi fruto do Primeiro Encontro Paulista de Acompanhamento Terapêutico, que aconteceu na cidade de São Paulo, em 1989, organizado pelo próprio Instituto (^{Holanda, et al., 2020}). De acordo com o autor, a nomenclatura “Acompanhamento Terapêutico” passou a ser utilizada no Brasil, a partir da década de 1970, e se sedimentou na década de 1980. O Instituto A CASA utiliza, desde sua fundação, a psicanálise como abordagem clínica para orientar o pensar e o fazer do AT, e o Instituto é hoje uma das principais referências na prática e formação em AT no Brasil.

Sobre a evolução teórica no Brasil, ^{Holanda et al. (2020)}, realizaram uma revisão de toda a produção científica sobre o AT no país, e escreveram o livro “Acompanhamento Terapêutico: clínica, desenvolvimento e aprimoramento”, para apresentar os resultados desse estudo. De acordo com a revisão, o AT nasce como prática entre 1960 e 1970, e permanece assim até a década de 1980, praticamente sem pesquisas na área. Houve um fortalecimento das produções científicas após o primeiro artigo publicado em 1985 e a primeira dissertação em 1995. Na década de 1990, começam a surgir pesquisas que procuram fortalecer suas bases teóricas, apontando a emergência, a trajetória e importância desta prática na atenção à saúde mental. Especialmente, a partir de 2001, mesmo ano da promulgação da ^{Lei n.10.216 (2001)} da Reforma Psiquiátrica Brasileira, observou-se um volume maior de publicações, devido à necessidade de elaborar estratégias para promover práticas de cuidado territorial, de acordo com as políticas públicas construídas nesta época. Para os profissionais “o AT é uma clínica extremamente séria, extremamente complexa [...] Se eu não tiver um embasamento teórico eu vou agir a partir do que eu acho, [...] fica frouxa a intervenção” (Entrevistado 3).

O ensino do AT também se estendeu para a formação acadêmica em disciplinas, atividades de estágio ou projetos de extensão em universidades pelo país, entre elas, a Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Universidade Federal de Santa Catarina, Universidade de Uberlândia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, entre outras (^{Palombini, 2019}). Essa introdução do trabalho do AT nos espaços acadêmicos é vista com bons olhos pelos profissionais: “Eu acho que tem seu valor. Se o acompanhamento entra nas universidades, que é outro espaço de formação importante [...] Acho muito interessante” (Entrevistado 4).

Ainda assim, os estudos sobre o AT evidenciam importantes lacunas na literatura e a necessidade de uma agenda de pesquisas sobre o assunto que possam estabelecer contornos mais definidos sobre esta prática (^{Pulice et al., 2005}; ^{Nogueira, 2009}; ^{Silveira, 2016}; ^{Santos et al., 2015}; ^{Holanda et al., 2020}). O panorama atual, no Brasil, mostra uma importante ampliação quanto ao trabalho e ensino do AT. Seu trabalho tornou-se desejável e começou a ser solicitado para muitas situações que vão além do trabalho com os psicóticos, e da função de evitar eventuais internações. A prática do AT passou a ser requisitada com êxito para casos de melancolia, depressão, fobias, dependências de diversos tipos, entre outras formas de sofrimento psíquico grave (^{Reis et al., 2011}).

Mesmo sendo requisitado para outros casos de sofrimento psíquico que vão além da psicose, o trabalho do acompanhante terapêutico continuou se deparando com situações de crise e ruptura, onde o mundo social e psíquico do acompanhado, geralmente, está destroçado. Diante da multiplicidade e complexidade das demandas que foram emergindo, se tornou cada vez mais crucial para os acompanhantes terem uma formação específica em AT, para compreender e se apropriar dos aspectos éticos, políticos e clínicos que envolvem sua atuação, e uma formação em alguma abordagem clínica, a partir de onde possam localizar o fazer clínico da sua prática (^{Scharff, 2018}).

A formação teórica e clínica vai permitir ao acompanhante terapêutico fazer uma leitura clínica de campo e se orientar nos momentos em que o acompanhado necessita de uma postura distinta, que vai além de ouvir e escutar, e que demanda uma ação intencional para sintetizar e integrar as experiências vividas e dialogadas com seu acompanhado (^{Aguirre, 2020}). A partir do exemplo prático de um acompanhante terapêutico:

A pessoa entra numa crise, você tem que captar se aquilo é um delírio, ou [...] um discurso inibitório. [...] Numa, você vai concordar com a pessoa, tentar articular com o delírio, não vai contestar e tudo mais, e no outro você vai ajudar a pessoa a se questionar, a forçar ela a repensar [...] se a pessoa não souber diferenciar isso, pode ser desastroso (Entrevistado 1).

Embora o AT não pertença a uma área do conhecimento específico, trazendo o desafio de uma prática interdisciplinar, os processos formativos são importantes para ele manter-se contrário às práticas alienantes, e desenvolver uma clínica da exterioridade, que se exerce no extramuros e fora do tradicionalmente instituído. De acordo com ^{Palombini (2006)}, existem alguns elementos-chaves para o campo do AT manter-se em uma perspectiva ética, clínica e política. A autora sintetiza estes elementos em quatro eixos fundamentais:

Em concordância com a perspectiva apontada acima, ^{Metzger (2018)} vai propor alguns pontos cruciais para a formação do profissional de AT. Entre estes pontos, a autora destaca: (a) a necessidade de formação teórica em AT e em alguma abordagem clínica para balizar o fazer clínico e que ajude a teorizar o próprio AT; (b) os processos de supervisão para articulação teórico-clínica; (c) estar implicado com o desejo de acompanhar terapeuticamente. E vai acrescentar também a importância de o acompanhante terapêutico realizar um processo pessoal de análise e/ou terapêutico como ponto de formação.

Quanto à formação necessária para trabalhar como acompanhante terapêutico, os sete sujeitos entrevistados nesta pesquisa foram unânimes em considerar os processos formativos como fundamentais para a prática do AT. Entretanto, houve divergência nas perspectivas dos entrevistados quanto ao formato desta formação. Enquanto três acreditam que uma formação institucional em AT fosse necessária para o trabalho, outros quatro entrevistados acreditam que ela possa ser realizada em grupos de estudos e supervisões. Na fala de um entrevistado: “A minha cautela é se isso ganha alguma espécie de corporativismo. Alguém vai se tomar aí o lugar oficial de formação do AT” (Entrevistado 4). Esta é uma discussão ainda em aberto entre os profissionais da área e seus desdobramentos vão ser observados com a evolução das experimentações em AT (^{Holanda et al., 2020}).

No AT há também uma dimensão que vai além dos processos formativos que deve ser considerada como divergência, que diz respeito à informalidade. Desde o seu início, o AT era exercido por leigos com pouca ou nenhuma apropriação teórica, o que lhes garantia uma simetria e trouxe bons resultados com os sujeitos que acompanhavam. É comum o AT entrar em cena quando as práticas tradicionais fracassam, de forma que ele chega com a liberdade para atuar num terreno sem muitos limites. Ou seja, inicialmente a ideia era que o acompanhante terapêutico tinha que ser leigo para ser considerado terapêutico (^{Reis et al., 2011}). Como exposto pelo entrevistado: “tal como lá nos primórdios, eu acho que a sustentação e a potência desse trabalho estão na prática [...] as primeiras publicações no país e até fora, elas sempre foram muito mais relatos de experiência do que teorizações” (Entrevistado 7).

A profissionalização da prática do AT também divide opiniões dos entrevistados. Cinco dos profissionais entrevistados justificaram a necessidade de manter a informalidade, pois institucionalizar poderia significar a perda dessa essência livre da prática:

E eu gosto muito do caráter transgressor e criativo do AT. [...] Então, não vejo necessidade de uma regulamentação, de uma burocratização desse trabalho, que é sobretudo o estar junto, né? Vai que a psiquiatria pega? Mesmo que seja a psicologia. E, aí, pra ser AT tem que ser dessa, ou daquela maneira. Então, eu não sei o quanto seria interessante politicamente, o quanto seria interessante terapeuticamente (Entrevistado 6).

Esta tensão entre ser clínico e, também, leigo é permanente no trabalho do AT. Portanto, desenvolver a sensibilidade de reconhecer o melhor lugar a ser ocupado, de acordo com o que esteja vivenciando naquele momento com seu acompanhado, é essencial. Segundo Entrevistado 3: “Acho que a gente talvez tenha que dosar, não ficar clínico demais, mas também não ficar leigo demais [...] Você tem que saber da teoria, você tem que saber como é que se faz um direcionamento clínico, mas você também tem que saber viver ali com a pessoa a situação”.

Há ainda uma minoria de profissionais (dois na amostra da pesquisa) que considera como vantagem a formalização, pois traz a possibilidade de inclusão da prática nas Políticas Públicas de Saúde Mental, como uma prerrogativa do SUS, para integrar a equipe de profissionais nos CAPS, por exemplo. Esta ainda é uma discussão inicial na prática do AT que está em desenvolvimento constante. O que prevalece é a perspectiva de que, mesmo diante da evolução teórica e prática que resultaram em mudanças no modo de fazer e no perfil de quem faz o AT, a potência desta clínica também depende de preservar algo de leigo em seu trabalho terapêutico, ou seja, do improviso, da criatividade e do acolhimento incondicional da idiossincrasia do usuário. Por outro lado, também é louvável todo o esforço de teorizar, repensar e aprimorar a prática, para qualificar seu fazer (^{Reis et al., 2011}).

AT é uma estratégia clínica territorial de cuidado às pessoas que estejam vivenciando alguma situação de vulnerabilidade, com rupturas psíquicas e sociais graves, e que levam a um sofrimento clinicamente significativo. O desafio imposto é de estar em um campo que apresenta exigências que vão muito além de uma clínica tradicional, com características ímpares, na dinâmica do dia-a-dia: “O profissional fica despido [...] É você lá almoçando com a família, almoço de família em um dia de semana, sabe? [...] Com o paciente é isso, você tá no ambiente dele, no quarto dele, na sala, andando na quadra dele, pela cidade” (Entrevistado 1). É preciso lidar com o espontâneo o tempo todo, ou ainda como exposto por outro acompanhante terapêutico entrevistado: “O AT é uma situação um pouco mais complexa do que o consultório, né? [...] Porque você está solto num ambiente com as variáveis muito menos controladas” (Entrevistado 2).

Trabalhar como acompanhante é estar aberto para se deparar com situações imprevistas, que demandam outras leituras e criações que estão para além dos especialismos, pois “você precisa de toda uma leitura do tempo e espaço [...] Você tem uma leitura da rua, se aquela rua é mais perigosa, menos perigosa” (Entrevistado 4). Esta é uma clínica do acontecimento, do movimento e das experimentações na arte de viver. A disponibilidade para o encontro e para estar com o outro são fundamentais para o AT (^{Palombini, 2006}; ^{Metzger, 2018}). Nas falas dos entrevistados pode-se observar a disponibilidade afetiva e o vínculo de muita proximidade que se estabelece quando as relações são menos hierárquicas e mais horizontais:

Eu tenho aprendido a lidar com situações aparentemente insolúveis, suportá-las, encontrar saídas, mesmo que pareça que em determinadas situações não tem. Tenho aprendido muito com eles e, isso me dá muito prazer. Eu sempre saio e volto pra casa sentindo o cheiro deles. Eles estão comigo. Eu termino o meu serviço e eles continuam comigo (Entrevistado 7).

Diante do histórico e do desenvolvimento teórico e prático do AT, ele pode ser definido na atualidade como um dispositivo de cuidado clínico territorial, de luta pelos direitos das pessoas com sofrimento psíquico para o resgate da sua cidadania. É um importante elemento de cuidado na atenção psicossocial, com potência para compor as equipes que constituem a RAPS, com práticas opostas aos modelos asilares de tratamento, alinhando-se às propostas da Reforma Psiquiátrica (^{Acioli & Amarante, 2013}; ^{Ibrahim, 1991}; ^{Palombini, 2019}; ^{Reis et al., 2011}; ^{Silva & Silva, 2006}; ^{Silveira, 2016}).