REVISÃO REVIEW

 

Elementos protetores do leite materno na prevenção de doenças gastrintestinais e respiratórias

 

 

Adriana Passanha^I; Ana Maria Cervato-Mancuso^II; Maria Elisabeth Machado Pinto e Silva^II

^INutricionista, aprimoranda na área de Nutrição em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública - USP.
^IIProfessoras Doutoras do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública - USP.

Endereço para correspondência:

 

 

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RESUMO

OBJETIVOS: identificar os elementos protetores do leite materno que atuam na prevenção de doenças gastrintestinais e respiratórias.
FONTE DOS DADOS: a busca foi realizada nas bases de dados Bireme, Lilacs, Medline e Scielo, utilizando os descritores leite materno, doenças gastrintestinais e doenças respiratórias, com limites de idiomas (português, inglês e espanhol) e de período (1996 a 2009). Foram selecionados 46 textos por atenderem aos objetivos deste trabalho.
SÍNTESE DOS DADOS: a IgA é imunoglobulina com maior capacidade protetora contra ambos os tipos de doenças, por sobreviver às mucosas intestinal e respiratória. O leite materno também possui outras imunoglobulinas, anticorpos, oligossacarídeos, lipídeos, peptídeos bioativos, entre outros constituintes exclusivos com mecanismos específicos que, além da proteção contra essas doenças, estimulam o desenvolvimento do sistema imune do lactente. Assim, nenhum outro leite possui essas propriedades e podem até ser a causa destas doenças. Campanhas e ações em Saúde Pública que incentivam o aleitamento materno devem ser continuamente desenvolvidas e estimuladas, considerando todos os benefícios que o mesmo proporciona.

Palavras-chave: leite humano; gastroenteropatias; doenças respiratórias; aleitamento materno.

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INTRODUÇÃO

O aleitamento materno representa uma das experiências nutricionais mais precoces do recém-nascido¹. Nenhum outro alimento ou leite industrializado modificado é capaz de oferecer ao bebê todos os ingredientes do leite materno. Este alimento apresenta composição específica que se ajusta às necessidades nutricionais do lactente, e é compatível com suas limitações metabólicas e fisiológicas^2,3. Ademais, não representa ônus para o orçamento familiar^4,5.

Embora a frequência e a duração do aleitamento venha evoluindo favoravelmente durante os últimos 30 anos⁶, e apesar do consenso acerca das inúmeras vantagens do aleitamento materno e da mobilização mundial nas últimas décadas para recuperação da cultura da amamentação, o desmame precoce ainda é uma prática comum em todo o mundo^7,8.

Os índices da frequência e duração do aleitamento materno vêm contrariando a eficácia dos esforços de inúmeros programas oficiais e não governamentais, de incentivo ao aleitamento materno em todo o país⁹. Apenas 35% dos lactentes menores de quatro meses são amamentados exclusivamente e o desmame precoce ainda está associado a altos índices de mortalidade infantil por desnutrição e diarreia⁸.

Estimativas recentes quanto a diversas formas de ação e suas consequências para a saúde da criança mostraram que a promoção do aleitamento materno exclusivo é a intervenção isolada em saúde pública com o maior potencial para a diminuição da mortalidade na infância¹⁰, já que o aleitamento materno exclusivo contribui para reduzir a morbimortalidade infantil¹¹. De acordo com Betrán et al.¹², 13,9% de todas as causas de mortalidade infantil na América Latina podem ser prevenidas através do aleitamento exclusivo em lactentes de 0 a 3 meses e em aleitamento parcial no primeiro ano de vida.

No Brasil, a maioria das mulheres inicia o aleitamento materno; entretanto, mais da metade das crianças já não se encontra em amamentação exclusiva no primeiro mês de vida, o que contraria a recomendação da OMS¹³ de que o aleitamento exclusivo deve durar até os seis meses de idade⁵.

O período entre o nascimento e os dois anos de idade é muito crítico para a promoção do crescimento, da saúde e desenvolvimento ótimos. O aleitamento materno é uma ferramenta privilegiada para assegurar às crianças os melhores resultados possíveis e transitar com êxito esse período tão vulnerável da vida, de maneira a contribuir com um melhor desempenho nas etapas seguintes¹⁴, auxiliando, também, na prevenção de doenças na infância e na idade adulta¹⁵.

A amamentação oferece inúmeros benefícios para a saúde da criança, sendo a melhor maneira capaz de promover seu desenvolvimento integral, pois o leite materno fornece os nutrientes necessários para a criança iniciar uma vida saudável¹⁶. O leite humano supre as necessidades do lactente até o sexto mês de vida^17,18, e durante o primeiro ano da criança é um dos meios mais eficientes de atender seus aspectos nutricionais e imunológicos¹⁹.

Além da composição adequada de nutrientes, o leite materno possui outros componentes que atuam na defesa do organismo do lactente, como imunoglobulinas, fatores anti-inflamatórios e imunoestimuladores. Seus mecanismos incluem atividade específica contra agentes infecciosos, crescimento celular da mucosa intestinal aumentando a resistência às infecções, entre outros^2,3. Há relatos de aproximadamente 250 elementos de proteção no leite humano, além de fatores de crescimento do trato gastrintestinal¹⁹.

A lactação diminui a incidência e/ou a gravidade de diarreia, botulismo, enterocolite necrotizante, alergias, doenças infecciosas e respiratórias, entre outras doenças^{3,5,11,12,20,21}, incluindo as auto-imunes²⁰, como também estimula o desenvolvimento adequado do sistema imunológico do bebê¹⁸.

Outros tipos de leite aumentam os riscos de desenvolvimento de doenças e alergias¹⁷, e podem ocasionar lesões no intestino imaturo do lactente²². A porta de entrada da maioria das infecções no ser humano é representada pelas superfícies mucosas, principalmente dos tratos gastrintestinal e respiratório. Através da alimentação e da respiração o organismo entra em contato com microorganismos patogênicos, assim como substâncias potencialmente alergênicas ou nocivas²³. A amamentação exclusiva salva milhões de crianças a cada ano por prevenir doenças infecciosas agudas e crônicas, principalmente respiratórias e intestinais⁷.

Considerando todos os efeitos benéficos da amamentação e a proteção exclusiva que esta oferece contra diversas doenças, o objetivo deste estudo é identificar os elementos protetores presentes no leite materno que atuam na prevenção de doenças gastrintestinais e doenças respiratórias.

 

METODO

Trata-se de uma revisão sobre o tema, onde as informações foram obtidas por meio de rastreamento literário sistemático, empregando-se a técnica booleana utilizando a palavra and e os seguintes descritores: leite materno and doenças gastrintestinais; e leite materno and doenças respiratórias. Para tanto, utilizaram-se fontes de pesquisa como publicações específicas e os provedores de pesquisa Bireme, Lilacs, Medline e Scielo. Como critérios de busca foram utilizados limites de idiomas (português, espanhol e inglês), e de período (1996 a 2009).

Com estes limites de pesquisa, foram rastreados 302 materiais. Destes, foram selecionados 46 por atenderem aos objetivos do presente trabalho.

 

ELEMENTOS DE PROTEÇÃO DO LEITE MATERNO

Recém-nascidos e lactentes, sobretudo nos primeiros seis meses de vida, são mais vulneráveis a infecções, devido à imaturidade do sistema imunológico e à maior permeabilidade intestinal. Assim, durante um período crítico de relativa incompetência imunológica, o leite humano apresenta atributos de qualidade frente às suas necessidades imunobiológicas, protegendo-os de diversas doenças^2,23,24.

Tanto a idade cronológica quanto o estado nutricional das mães não influenciam de forma significante as concentrações de proteínas totais, albuminas, IgG e IgA presentes no colostro²⁵. A glândula mamária parece ter mecanismos específicos para regular a concentração de oligoelementos no leite, mesmo em condições específicas de variação de dieta materna²⁶.

No entanto, a composição do leite de mãe de prematuro apresenta algumas diferenças, pois promove efeitos anti-inflamatórios mais exuberantes do que o leite de mãe de recém-nascido a termo²⁷. Essa composição diferenciada pode prover imunoproteção via maturação do intestino do prematuro²⁷, já que pré-termos têm maior risco de desenvolver complicações no trato gastrintestinal e respiratório²⁸. As propriedades nutricionais e anti-infecciosas do leite da mãe de pré-termos são adequadas às necessidades fisiológicas e imunológicas do imaturo tubo digestivo do recém-nascido, com maior quantidade de IgA, lisozima e lactoferrina².

As propriedades antiinfecciosas do leite humano são representadas através dos componentes solúveis e celulares. Os solúveis incluem imunoglobulinas, IgA, IgM, IgD, IgE, IgG, com predominância da IgA, lisozima, lactoferrina, componentes do sistema do complemento (C3, C4), peptídeos bioativos, oligossacarídeos e lipídios (fator antiestafilococos e inativação de vírus). Os componentes celulares imunologicamente ativos são constituídos por fagócitos polimorfonucleares, linfócitos, macrófagos, nucleotídeos, plasmócitos e células epiteliais^{2,18,27,29-32}.

O leite humano possui também lactoperoxidase, que oxida bactérias com ação antimicrobiana^18,29. Os macrófagos e linfócitos são responsáveis pela fagocitose e pela produção de fatores do complemento²⁷.

Os anticorpos presentes no leite materno são dirigidos a inúmeros microorganismos com os quais a mãe entrou em contato durante toda sua vida, representando um tipo de "repertório" imunológico. A maior parte desses microorganismos já entrou em contato com as superfícies mucosas do aparelho gastrintestinal ou respiratório maternos²⁰.

Além dos anticorpos, o colostro humano contém inúmeros fatores bioquímicos e células imunocompetentes, que interagem entre si e com a mucosa dos tratos digestivo e respiratório do lactente, conferindo não apenas imunidade passiva, como também estímulo ao desenvolvimento e maturação do próprio sistema imune de mucosas do neonato¹¹.

Os glicoconjugados e oligossacarídeos possuem atividade antiaderente para inúmeros microorganismos causadores de doenças gastrintestinais e respiratórias²³. O leite de vaca não possui nenhum elemento imunológico que seja favorável ao lactente²⁷, e a administração de alimentos ou suplementos pré-lácteos aumenta o risco de infecções no lactente⁴.

 

DOENÇAS GASTRINTESTINAIS

Já no ano de 1989, quando foi publicado o estudo de Brown et al.³³, sabia-se que o uso de chupetas e a administração de chás e outros fluidos não-nutritivos a lactentes, além de favorecerem o desmame precoce, predispõem o aparecimento de diarreia, pelo risco de contaminação a que ficam expostos.

O prolongamento do aleitamento materno traz benefício adicional no final do primeiro e segundo anos de vida, quando a incidência de diarreia alcança seu valor máximo¹⁷. A presença de leite no lúmen intestinal estimula o desenvolvimento de sua mucosa^17,28 e a atividade da enzima lactase³⁴. De acordo com a revisão de Toma & Rea¹⁰, bebês amamentados exclusivamente apresentaram menor morbidade por diarreia em comparação com aqueles que receberam aleitamento materno junto com alimentos complementares aos três/quatro meses.

Desde as primeiras horas de vida diversas linhagens de Escherichia coli colonizam o intestino humano, passando a fazer parte da sua flora normal. No entanto, algumas destas podem causar doença intestinal grave²³. No recém-nascido, a imaturidade do epitélio intestinal, a baixa acidez gástrica e a menor atividade de enzimas digestivas não constituem uma barreira muito eficiente contra a entrada de micro-organismos³⁵.

A partir da década de 1970, com a descoberta do fator bifidus, torna-se cada vez mais conhecido o mecanismo pelo qual ocorre a proteção da mucosa intestinal contra os agentes patogênicos. Vários tipos de oligossacarídeos e glicoconjugados presentes no leite materno (conhecidos como agentes prebióticos) estimulam a colonização do intestino por microorganismos benéficos. Esses agentes atuam na primeira etapa essencial da patogênese, ao impedir que um microorganismo se fixe na parede celular³⁶.

Crianças amamentadas exclusivamente apresentam uma flora intestinal benéfica, com maior quantidade de bifidobactérias e menos Clostridium dificile e Escherichia coli, de acordo com Penders et al.³⁷. Segundo o estudo desses autores, que examinaram as fezes de 1.032 bebês holandeses de até um mês de idade, dentre os principais fatores determinantes da microflora intestinal no início da vida está a alimentação infantil. Já em 1905, havia registros de diferenças na composição da microflora intestinal de crianças amamentadas em comparação a crianças desmamadas.

Os carboidratos presentes no leite humano são os oligossacarídeos e a lactose. Os oligossacarídeos, na presença de peptídeos, formam um fator bífido (carboidrato com nitrogênio dialisável). No meio rico em lactose, produzirá ácido láctico e succínico, o que diminui o pH intestinal, tornando o local desfavorável ao crescimento de bactérias patogênicas, fungos e parasitas. Sendo assim, a lactose também exerce fator protetor ao desenvolvimento de afecções gastrintestinais, promovendo essa colonização benéfica^2,38.

Esses oligossacarídeos nitrogenados possibilitam a instalação da flora bífida que impede, por ação seletiva, que novas bactérias recém-chegadas à luz do intestino e os potenciais agentes patogênicos da diarreia, como a E. coli, dentre outras enterobactérias, colonizem o trato intestinal^18,29,31.

A mucina é uma proteína presente no colostro ligada aos glóbulos de gordura. Sua principal função é inibir a adesão bacteriana ao epitélio intestinal³⁹.

Algumas gorduras poliinsaturadas, como os ácidos araquidônico e linoleico, têm importância na síntese de prostaglandinas envolvidas em funções biológicas que atuam sobre a digestão e sobre a maturação de células intestinais, propiciando a queda da prevalência de alergia intestinal e contribuindo para a defesa do lactente^2,40. Os lipídeos presentes no leite humano são hidrolisados em ácidos graxos e monoglicerídeos que têm atividade sobre alguns tipos de vírus, de bactérias e de protozoários³⁹.

Nucleotídeos, glutamina e lactoferrina presentes no leite materno influenciam o desenvolvimento gastrintestinal e as defesas do organismo^3,21,35,41. A glutamina age como principal combustível para o crescimento do epitélio intestinal em períodos de estresse²⁸.

Uma das funções da lactoferrina é quelar íons ferro, que são essenciais para a multiplicação de microorganismos patogênicos, diminuindo assim sua biodisponibilidade no microambiente intestinal, processo que é favorecido pela presença de bicarbonato no leite humano^39,42. A lactoferrina é encontrada intacta tanto nas fezes quanto na urina de crianças amamentadas, podendo assim exercer um papel protetor sistêmico²³.

A lisozima é uma enzima com ação bactericida, interagindo sinergicamente com lactoferrina e IgA^39,42. A proteção contra gastrenterites se traduz numa menor incidência de diarreias, pela presença de anticorpos IgA presentes no leite materno, reativos com patógenos ou toxinas²⁰.

A IgA é a principal imunoglobulina do colostro^23,28,43. Ela está presente no intestino de bebês alimentados com leite humano, impedindo a invasão e a aderência de vírus e bactérias na mucosa intestinal, e neutralizando toxinas e fatores de virulência²⁸.

A principal ação da IgA é se ligar a microorganismos e macromoléculas, inibindo a interação entre bactérias e células epiteliais, impedindo sua aderência às superfícies mucosas, prevenindo o contato de patógenos com o epitélio⁴⁴. Dessa forma, a IgA protege a mucosa contra diarréias, pois forma um revestimento protetor nas superfícies mucosas do lactente²³.

Os anticorpos IgA do colostro resistem ao trato gastrintestinal do recém-nascido e podem ser encontrados intactos nas fezes, preservando a mesma reatividade contra antígenos que apresentavam quando no colostro da mãe, conservando sua atividade anti-infecciosa ao longo de todo o trato gastrintestinal do recém-nascido^23,39,42,45. Sua estrutura peculiar promove a essa classe de anticorpos maior resistência à ação de enzimas proteolíticas, abundantes nas secreções mucosas⁴⁴.

As outras imunoglobulinas são encontradas no colostro e no leite humano em concentrações bem mais baixas que a IgA. Dentre elas, destaca-se a IgM como a segunda mais abundante. Quando não há IgA suficiente no leite materno a IgM atua como mecanismo compensatório. Sendo assim, anticorpos IgM podem ter um importante papel na defesa das superfícies mucosas do lactente²³.

No decorrer da lactação, mesmo com o declínio da secreção de IgA no leite materno, a atividade biológica de inibição da adesão bacteriana permanece inalterada. Esse dado é compatível com o fato de que as crianças permanecem protegidas contra gastrenterites durante todo o período de aleitamento. Diarreias são mais frequentes após o desmame, independente da idade em que ocorram. Por sua vez, esses dados reforçam a importância do leite materno para recém-nascidos prematuros e pequenos para a idade gestacional²³.

A caseína do leite humano é também um de seus vários constituintes que ajudam a proteger a criança de infecções gastrintestinais, impedindo a aderência de bactérias às células da mucosa intestinal².

Anticorpos secretores reativos com os fatores de virulência de algumas bactérias são capazes de inibir a adesão bacteriana à mucosa intestinal e com isso impedir a colonização do hospedeiro, impedindo a sequência de eventos que culminaria em infecção e diarreia. Esse é um importante mecanismo de proteção conferido pelo leite materno, que deve ocorrer em casos de diversas infecções iniciadas pela adesão de microorganismos às superfícies mucosas⁴⁵.

 

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

A amamentação exclusiva protege as crianças pequenas de evoluírem para quadros mais graves de infecção respiratória^10,46. Quando predominante por pelo menos seis meses e até um ano de idade também pode reduzir a prevalência de infecções respiratórias na infância^47,48. O leite materno é capaz de reduzir a exposição e a absorção intestinal de alergênicos responsáveis por doenças respiratórias^49,50.

Os efeitos protetores da amamentação contra infecções do ouvido e pulmão têm-se tornado mais evidentes nos últimos anos. Nesse particular, cumpre importante papel a IgA secretora, um anticorpo resultante da resposta da mãe à exposição prévia a agentes infecciosos. Ela tem como característica sobreviver nas membranas da mucosa respiratória e ser resistente à digestão proteolítica. Além de impedir que agentes patogênicos se fixem nas células da criança amamentada, ela limita os efeitos danosos do processo inflamatório^32,49,51.

As concentrações de citocinas têm um papel fundamental na imunogenicidade do leite materno. As citocinas IL-4, IL-5 e IL-13, mais envolvidas com a produção de IgE e indução de resposta de eosinófilos, podem proteger o lactente contra doenças respiratórias⁵². O fator de crescimento transformador beta, uma das citocinas predominantes no leite humano, aumenta a capacidade do lactente de produzir IgA⁵³.

Os oligossacarídeos bloqueiam pneumococos pelas células receptoras da faringe²⁸. Diversos tipos de anticorpos protegem contra vírus causadores de bronquite. Os lípideos e algumas macroglobulinas possuem ação antiviral, protegendo o lactente contra o vírus influenza. Essas macroglobulinas também protegem o recém-nascido de agentes causadores de infecção respiratória alta aguda⁵⁴.

O CD14 solúvel está presente em altas concentrações no leite materno e tem importante papel na indução da resposta de linfócitos T auxiliares a bactérias, podendo também proteger contra o desenvolvimento de alergias⁵⁵. O alto nível de proteína eosinofílica catiônica também proporciona essa proteção.⁵⁶ Os linfócitos protegem o lactente contra doenças respiratórias, principalmente contra a asma^57-59.

O aleitamento materno também diminui a involução da glândula do timo durante a infância⁶⁰, o que consequentemente estimula os efeitos das células T, protegendo o lactente de doenças respiratórias⁴⁸.

Assim, o leite materno é o único alimento capaz de proteger o lactente de diversas doenças nos primeiros meses de vida, pois é rico em compostos nutricionais e imunológicos que conferem essa proteção. Outros tipos de leites, fórmulas ou alimentos, além de não conter estes componentes protetores, podem causar doenças no recém-nascido.

Campanhas e ações em Saúde Pública que incentivam o aleitamento materno devem ser continuamente desenvolvidas e estimuladas, tendo em vista todos os efeitos benéficos que o mesmo proporciona.

 

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Endereço para correspondência:
Adriana Passanha
Faculdade de Saúde Pública - USP - Departamento de Nutrição.
Av. Dr. Arnaldo, 715. Cerqueira César
São Paulo - SP. CEP: 01246-904
E-mail: adriana.passanha@gmail.com

Recebido em 14 de março de 2009
Modificado em 26 de novembro de 2009
Aceito em 14 de janeiro de 2010

 

 

Conflito de interesse: nada a declarar.