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INTRODUÇÃO
Terapias cognitivo-comportamentais de terceira geração no brasil: revisão de escopo
Uma reorganização mundial das terapias psicológicas ocorreu a partir do movimento da prática baseada em evidências (Parrish, 2018). A terapia cognitivo-comportamental (TCC) afilia-se a esse movimento, ao buscar a integração de dados provenientes de pesquisa e da experiência clínica, juntamente com as preferências do paciente, ao tomar decisões sobre o tratamento psicológico para o cliente (Hunsley & Mash, 2020). Seu crescente reconhecimento se deve não apenas a seu caráter objetivo e flexível, mas principalmente à demonstração da eficácia de suas intervenções (Beck, 2019). Essa preocupação com a eficácia gerou muitos estudos e levou ao desdobramento de novos construtos e estratégias terapêuticas, o que lhe conferiu credibilidade no cenário internacional e gerou novas pesquisas na área das psicoterapias. Novas evidências surgiram, incluindo o fato de a mudança cognitiva nem sempre ser a explicação para a melhora clínica dos pacientes (Beck, 2019). Isso culminou com o que se convencionou chamar de terceira geração de terapias comportamentais, sendo cada vez mais destacadas pelas intervenções eficazes para diversos transtornos mentais (O’Connor et al., 2018).
A terceira geração é resultante de um processo histórico e integra pressupostos das terapias comportamentais e das terapias cognitivas. Convencionou-se considerar didaticamente três distintos momentos ou gerações de terapias comportamentais. A primeira fase relaciona-se ao behaviorismo e procurava lidar com problemas psicológicos a partir dos princípios da análise do comportamento (Hayes & Hofmann, 2021). Entre as décadas de 1960 e 1970, houve uma passagem em direção à segunda fase, chamada inicialmente de terapia cognitiva e, posteriormente, de terapia cognitivo-comportamental. Essa geração de terapias buscava destacar a função dos processos cognitivos (Masuda & Rizvi, 2020), marcada pelos trabalhos de Aaron Beck e Albert Ellis, tendo como marco os primeiros trabalhos de Aaron Beck sobre depressão, quando ele concluiu que esse quadro clínico estava relacionado a uma visão exageradamente negativa sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro. As cognições desadaptativas seriam atribuídas a crenças gerais e esquemas, que originam pensamentos automáticos, assim, consequentemente, a mudança das cognições alteraria o sofrimento emocional (Hayes & Hofmann, 2021). Beck (2019) demonstrou a importância do componente cognitivo como uma ligação expressiva entre o estímulo, a experiência emocional do indivíduo e seu comportamento.
Entretanto, a mesma prática baseada em evidências que fundamentou as duas primeiras gerações levou a outra importante virada paradigmática. Apesar da eficácia das intervenções cognitivas, surgiram dúvidas sobre a importância da reavaliação cognitiva nesse processo (Hofmann & Hayes, 2019). Assim, entre as décadas de 1990 e 2000, iniciou-se uma revisão da tradição cognitiva-comportamental, em razão do interesse em entender a função dos pensamentos ou das emoções e em compreender o relacionamento do paciente com sua própria experiência (Hayes & Hofmann, 2021). Ao focar no processo e no contexto, deu-se início a uma mudança rumo à terceira onda das TCCs, cujos modelos teóricos assumem que os transtornos emocionais não estão associados necessariamente às representações mentais, mas dependem de uma regulação disfuncional (Ruggiero et al., 2018).
Surgiram, então, diversas abordagens com foco em intervenções baseadas no contexto dos pacientes, na função dos pensamentos - e não somente na forma -, resgatando a ênfase em mudanças comportamentais e propondo o desenvolvimento de um repertório amplo e flexível (Hayes & Hofmann, 2021). Os resultados satisfatórios das intervenções têm sido observados em uma ampla gama de condições clínicas, como transtornos alimentares (Linardon et al., 2017), sintomas de depressão e ansiedade (O’Connor et al., 2018), abuso de substâncias (Li et al., 2019), problemas de sono (Rash et al., 2019), estresse e ruminação (Frostadottir & Dorjee, 2019), além de transtornos da personalidade (Dadomo et al., 2017). Também se observa a eficácia nas mais diversas abordagens de terceira geração, como as seis que serão abordadas neste trabalho: terapia de aceitação e compromisso (ACT, do inglês acceptance and commitment therapy) (Li et al., 2019), terapia comportamental dialética (DBT, do inglês dialectical behavior therapy) (Ben-Porath et al., 2020; Linardon et al., 2017), psicoterapia analítica funcional (FAP, do inglês functional analytic psychotherapy) (López-Bermúdez et al., 2021), terapia cognitiva baseada em mindfulness (TCBM) (Rash et al., 2019), terapia focada na compaixão (TFC) (Craig et al., 2020) e terapia do esquema (TE) (Young et al., 2003).
A ACT foi uma das primeiras a despontar internacionalmente e está fundamentada no contextualismo funcional. Tem como objetivos o desenvolvimento da consciência no momento presente, a aceitação dos pensamentos e emoções, a identificação dos valores e o uso de ações vinculadas a esses valores (Hayes, 2019). A DBT, por sua vez, baseia-se na ideia de desregulação emocional, apresentando estratégias de aceitação e validação do sofrimento para provocar uma mudança nos padrões comportamentais (Malivoire, 2020). A FAP baseia-se nos princípios behavioristas e utiliza amplamente a avaliação funcional para explicitar as funções do comportamento do indivíduo e compreender e intervir nos fatores que contribuem para a relação terapêutica (López-Bermúdez et al., 2021).
A TBCM está alicerçada na ideia de atenção plena (mindfulness) e sua intervenção está estruturada no uso de práticas meditativas (Frostadottir & Dorjee, 2019). A TFC tem como conceito principal a autocompaixão, isto é, a criação de sentimentos e de uma avaliação menos hostil para si mesmo, a fim de desencadear no paciente uma motivação compassiva para o processo de mudança (Craig et al., 2020). Por fim, a TE fundamenta-se na noção de esquemas, que seriam princípios organizadores a partir dos quais indivíduos compreendem sua experiência. Assim, a TE objetiva auxiliar pacientes a identificar e se relacionar melhor com esses esquemas (Young et al., 2003).
As TCCs de terceira onda foram integradas à tradição da TCC e são consideradas clinicamente úteis e importantes. Seus procedimentos estão baseados nos processos de mudança, aceitação, valores, atenção plena, flexibilização psicológica e análise funcional (Hofmann & Hayes, 2019). Além de trazerem novos interesses ao buscar convergir os objetivos tanto de aceitação como de mudança, as terapias de terceira geração também representam um retorno ao contextualismo presente na primeira onda (Ruggiero et al., 2018). Dessa forma, busca-se diferenciar-se de uma prática pautada em transtornos psiquiátricos, focando na experiência e no contexto singulares de cada indivíduo (Hofmann & Hayes, 2019).
No Brasil, essas terapias têm causado grande impacto, o que reflete a busca cada vez maior por terapias baseadas em evidências e as mudanças de como a psicologia brasileira está pensando seu campo e as diferentes teorias (Hayes & Pistorello, 2015). Nesse contexto, é importante compreender o campo atual de investigação e as evidências que têm sido apresentadas no País tanto para auxiliar tomadas de decisão na prática clínica e quanto para delinear novos caminhos de pesquisa. O objetivo deste trabalho foi investigar o panorama atual das pesquisas em TCCs de terceira geração no Brasil. Para isso, buscou-se identificar as intervenções utilizadas, quais os públicos-alvo dessas intervenções e os principais resultados encontrados.
MÉTODO
Tipo de estudo
Esta pesquisa é uma revisão de escopo (scoping review), método que busca mapear a literatura em um determinado campo e sintetizar evidências, podendo ser usada para divulgar resultados, localizar lacunas e sugerir pesquisas futuras (Peters et al., 2015a). É um tipo de estudo útil para examinar evidências emergentes, fornecendo uma visão geral do campo quando uma questão específica ainda não é tão evidente (Munn et al., 2018). No contexto das pesquisas em abordagens cognitivo-comportamentais de terceira geração no Brasil, esse método permite identificar o que está sendo mais estudado, quais resultados favoráveis têm sido observados e o que ainda precisa ser mais bem investigado.
Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão: estudos realizados no Brasil, a partir de 2017, nos idiomas português e inglês, que abordassem pelo menos uma intervenção de terceira geração (podendo ser ensaio randomizado, relato de experiência, estudo de caso ou estudos quase-experimentais). O inglês foi incluído como critério, pois, muitas revistas nacionais, visando à internacionalização, estão publicando somente ou preferencialmente nesse idioma. As abordagens de terceira geração foram selecionadas a partir do artigo seminal de Hofmann e Hayes (2019): TCBM, DBT, ACT e FAP. Além destas, foram incluídas duas outras abordagens que compartilham pressupostos teóricos da terceira geração e têm demonstrado eficácia em diversos contextos: a TFC (Craig et al., 2020) e a TE, esta com destaque no tratamento de transtornos da personalidade (Dadomo et al., 2017).
Critério de exclusão: artigos não relacionados às abordagens cognitivo-comportamentais de terceira geração mencionadas, artigos que tratam da terceira geração, mas que não abordam intervenção, e artigos unicamente psicométricos. Foram excluídos artigos estrangeiros e com população não adulta, bem como artigos teóricos, trabalhos de revisão (narrativas, integrativas, de escopo ou sistemáticas), cartas ao editor, resenhas, comentários, editoriais, pontos de vista, capítulos e livros.
Questão de pesquisa
Utilizou-se o acrônimo PCC (população, conceito/ fenômeno de interesse, contexto) para construir a questão de pesquisa (Peters et al., 2015b). A população considerada foi a de adultos em geral e o fenômeno de interesse, as TCCs de terceira geração. O contexto escolhido foi o Brasil. A partir disso, a questão de pesquisa adotada neste estudo foi: o que tem sido pesquisado a respeito das intervenções cognitivo-comportamentais de terceira geração no Brasil? seleção das fonTes de dados
Foram selecionadas para consulta as bases de dados SciELO, LILACS e PePSIC, por serem ibero-americanas, das quais SciELO e LILACS consistem em plataformas interdisciplinares, enquanto a PePSIC é voltada à área da psicologia.
PROCEDIMENTOS
Este estudo seguiu as etapas recomendadas pelo Joanna Briggs Institute (Peters et al., 2015b) para uma revisão de escopo: desenvolvimento do título, objetivo, questão, critérios de inclusão, estratégia de busca, extração de resultados e apresentação de resultados. Para coleta, extração e seleção dos artigos, seguiu-se o protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Page et al., 2021), que busca orientar a produção de revisões sistemáticas por meio de uma padronização dos procedimentos e etapas necessárias. O levantamento nos bancos de dados ocorreu em dezembro de 2021. Os descritores e filtros utilizados estão descritos na Tabela 1. O total de artigos encontrados foi de 598.
Tabela 1 Descritores usados em cada plataforma.
| Banco de Dados | Descritores | Filtros |
|---|---|---|
| Scielo e Lilacs | (aceitação AND compromisso) OR (analítico AND funcional) OR (comportamental AND dialética) OR (cognitiva AND mindfulness) OR (terapia AND compaixão) OR (terapia AND esquema) OR (Terceira AND geração AND terapi$) OR (acceptance AND commitment) OR (functional AND analytical) OR (compassion AND therapy) OR (dialectical AND behavior) OR (mindfulness AND cognitive) OR (schema AND therapy) OR (third AND wave AND therap$) OR (third AND generation AND therap$) |
Ano: 2017-2021 Texto completo Idiomas: Português e inglês |
| Pepsic* | aceitação AND compromisso; acceptance AND commitment; analítico AND funcional; functional AND analytical; comportamental AND dialética; dialectical AND behavior; cognitiva AND mindfulness; mindfulness AND cognitive; terapia AND compaixão; compassion AND therapy; terapia AND esquema; schema AND therapy; terceira AND geração; third AND wave; third AND generation. |
Não se aplica |
*Nota: Pela impossibilidade de usar símbolos booleanos e de usar mais de dois descritores simultaneamente na plataforma Pepsic, as buscas neste banco de dados foram realizadas através do uso de dois descritores de cada vez separados por AND. Cada busca está separada na tabela por ponto e vírgula (;). A plataforma não trabalha com filtragem, mas os pesquisadores o fizeram manualmente, respeitando os mesmo critérios dos filtros utilizados nas outras plataformas.
Análise dos dados
Para análise dos artigos, foram extraídas as seguintes informações: ano, método, tipo de intervenção, amostra, idioma, quadro clínico, instrumentos e resultados. Os dados foram tabulados e interpretados. Foi realizada análise bibliométrica (Santos & Kobashi, 2009) das seguintes informações: ano da publicação, abordagens, intervenção, idioma, número amostral e público-alvo. As intervenções e os resultados foram submetidos à análise de conteúdo (Bardin, 1977) e organizadas em três categorias: principais resultados referentes aos grupos clínicos, principais resultados referentes ao público-alvo e tipos de intervenções.
Coleta e organização
Os 598 artigos localizados foram tratados por meio do programa State of the Art through Systematic Review - START (Hernandes et al., 2012), sendo eliminados 99 trabalhos duplicados. Os títulos e resumos dos 499 artigos restantes foram lidos para que pudesse ser feita a seleção dessas publicações de acordo com os critérios de inclusão. Assim, foram excluídos 479 estudos, restando 20 artigos para a fase de elegibilidade. Destes, quatro foram excluídos segundo os critérios de inclusão e exclusão. Por fim, chegou-se a 16 artigos incluídos na revisão (ver Figura 1).
RESULTADOS
Análise bibliométrica
Quanto às abordagens utilizadas nos estudos, a TCBM apareceu em sete artigos, a ACT em seis, a FAP em três e a DBT em dois. Quanto a TFC e TE, foram encontrados estudos teóricos ou unicamente psicométricos. Um dos estudos abordava intervenções com TE, mas devido ao público-alvo não ser de adultos, foi excluído segundo os critérios do protocolo. Em relação ao ano das produções investigadas, houve um artigo (6,25%) em 2018, seis artigos (37,5%) em 2019, cinco artigos (31,25%) em 2020 e quatro artigos (25%) em 2021. Oito artigos (50%) estavam disponíveis somente em português, cinco (31,25%) apenas em inglês e três (18,75%) nos dois idiomas. Quanto à natureza das intervenções, 11 (68,75%) foram realizadas em grupo e cinco individualmente (31,25%). A média amostral considerando todos os estudos foi de 14,75 participantes (ver Tabela 2).
Tabela 2 Panorama descritivo dos dados encontrados.
| Autores (Ano) | Objetivo | Público-alvo (Amostra) | Método (Intervenção) | Instrumentos* | Principais Resultados |
|---|---|---|---|---|---|
| Almeida, et al. (2020) | Explorar perspectiva dos participantes de Treino de Habilidades adaptado da DBT para obesos |
Obesidade (3) | Treino de habilidades baseado em DBT (10 sessões). |
Entrevista semiestruturada | Maior consciência sobre avaliações, e sobre situações-problema. Aumento da desfusão, auxiliando a reavaliar e refrear os impulsos. |
| Andrade, et al. (2021) | Descrever relato de experiência da aplicação do programa G10 on-line, durante distanciamento social da COVID-19 |
População em geral (14) | Relato de experiência (Programa com técnicas da TCC e TCBM) | DASS-21 | Redução da dimensão estresse. Também houve resultados significativos nas dimensões da ansiedade e depressão. |
| Aranha, et al. (2020) | Avaliar efeito da (FAP) sobre os comportamentos clinicamente relevantes e abuso de substâncias | Dependência de substâncias (2) |
Delineamento quaseexperimental de caso único (Terapia Analítico Comportamental e FAP). |
FAPRS; e Timeline Followback | A FAP desencadeou progressos nos participantes, e houve melhora no consumo de substâncias. |
| Araujo, et al. (2020) | Avaliar efeitos de curso de meditação de atenção plena nas emoções e na gentileza dos estudantes de saúde. | Alunos universitários (30) |
Estudo de caso longitudinal e de método misto (curso de meditação) | PSS, MAAS, PANAS-X; OMS-5. |
Grupo de estudo apresentou pontuações mais baixas nos afetos negativos. |
| Azevedo, & Menezes (2020) |
Verificar efeitos do Programa MBCT sobre estresse, autoeficácia e mindfulness disposicional em universitários. | Graduandos (13) |
Estudo quasiexperimental longitudinal em uma amostra de 13 estudantes (TCBM) | PSS; FFMQ-BR; EAGP |
O estresse percebido reduziu e houve aumento da autoeficácia geral percebida e de mindfulness. |
| Barbosa, & Murta, (2019) |
Descrever intervenção de preparação para a aposentadoria baseada na Ciência Comportamental Contextual (CCC). | Pré- aposentados (27) |
Estudo de grupo múltiplo com três grupos de trabalhadores prestes a se aposentar (TCC e ACT) |
Behavioral Activation Table, Activity Monitoring Chart, VLQ. |
Promoveu a colaboração na definição das metas, e compartilhamento de objetivos e dificuldades. |
| Barros, & Galdino (2020) |
Apresentar o caso de jovem adulto, com TAS, descrevendo as intervenções embasadas na (TCC) e mindfulness. | Transtorno de ansiedade social (1) | Estudo transversal de caso único (Psicoeducação, técnicas de TCC, práticas de mindfulness.) |
BAI; BDI; IDATE T e IDATE E, escala Liebowitz. | Redução dos sintomas de ansiedade. Compreensão do ciclo de pensamentos disfuncionais |
| Cancian, et al. (2019) | Explorar perspectiva dos participantes de Treino de Habilidades em DBT adaptado para obesos |
Obesidade (3) | Adaptação treino de DBT em grupo (Treino de habilidades baseado em DBT) |
Entrevista semiestruturada | Maior consciência sobre avaliações e situaçõesproblema. Aumento da desfusão, e reavaliação |
| El RafihiFerreira, et al. (2021) | Avaliar protocolo de intervenção baseada em ACT para insônia em comparação com TCC para insônia. | Insônia Crônica (45) |
Desenho randomizado de 2 braços. (ACT para insônia e TCC para insônia). | IGI, ESS, HADS, DBAS |
As duas intervenções melhoraram padrões de sono, ansiedade e flexibilidade psicológica. |
| Hayashi, & Moriyama (2019) |
Descrever relato de experiência a partir de um Intervenção com mulheres em situação de infertilidade. | Infertilidade (14) |
Estudo descritivo exploratório inicial. (treino de habilidades sociais, ACT e FAP) | Registros clínicos | Mudanças em relação às frequentes esquivas. Melhora na alimentação, atividades físicas e de lazer. |
| Machado, et al. (2019) | Apresentar estudo de caso de grupo baseado na ACT para participantes com TB | Transt. Bipolar (3) |
Delineamento de sujeito único (Programa psicoeducacional e psicoterapêutico) | HAM-D 21; YMRS, WHOQOL- bref |
Redução nos escores totais para sintomas de depressão em todas as participantes no pósteste. |
| Moretti, L. (2018) | Refletir sobre a relevância da atenção sobre o corpo no uso das ferramentas de mindfulness na terapia conversacional | Paciente com ansiedade social (1) | Estudo de caso. Inclusão de exercícios de mindfulness nas sessões (Psicoeducação em mindfulness) | Registros clínicos | Mudanças terapêuticas na atenção no corpo, criação de novas metáforas baseadas na ideia de equilíbrio. |
| Silveira, Oliveira, et al. (2021) |
Avaliar viabilidade de protocolo baseado na ACT para a redução do estigma internalizado de usuários de substâncias. | Dep. de substâncias (18) |
Estudo descritivo avaliativo. Avaliado pela frequência nas sessões e o feedback. (ACT) | Registros clínicos | Alta aceitabilidade da intervenção pelos usuários e pela equipe. Aprendizagem sobre estigma, e definição de valor. |
| Silveira, Fabrizzi, et al. (2021) |
Analisar a percepção sobre um programa de prática meditativa oferecido a estudantes de Medicina | Alunos de medicina (21) | Estudo realizado pela aplicação de protocolo de mindfulness adaptado para estudantes. (TCBM) | Registros clínicos | Maior autocuidado, melhora na organização pessoal e maior compreensão das emoções. |
| Souza, et al. (2019) | Testar o efeito de um treinamento de habilidades baseado em DBT | Obesidade (31) | Modelo misto e com análise de mediação (Treino de habilidades de DBT) | EES, IES-2, BES, Mindful Eating Questionnaire |
Os comportamentos alimentares problemáticos mostraram melhora após a intervenção |
| Tavares, & Kuratani (2019) |
Apresentar e analisar a experiência de atendimento clínico de duas mulheres autodeclaradas negras | Mulheres negras (2) | Relato sobre a experiência de atendimento clínico de mulheres negras. (TCC, FAP e ACT) |
Registros clínicos | Aumento do repertório de habilidades sociais, elevação da autoestima, e desenvolvimento da autocompaixão |
Nota:
*Instrumentos: AAQ II - Acceptance and Action Questionnaire-II ; BAI - Inventário de Ansiedade de Beck; BDI - Inventário de Depressão de Beck; BES - Binge Eating Scale; DASS-21 - Depression Anxiety and Stress Scale; DBAS - Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale; EAGP - Escala de Autoeficácia Geral Percebida; EES - Emotional Eating Scale; ESS - Epworth Sleepiness Scale; FFMQ-BR - Questionário das Cinco Facetas de Mindfulness; FAPRS - Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale; HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale; HAM-D 21 - Escala de Hamilton de Depressão; IDATE T e IDATE E - Inventário de Ansiedade Traço-Estado; IES-2 - Intuitive Eating Scale-2; IGI - Índice de Gravidade da Insônia; MAAS - Mindful Attention Awareness Scale; OMS-5 - Índice de Bem-Estar OMS; PANAS-X - Escala de Afeto Positivo e Negativo X; PSS: Escala de Estresse Percebido; VLQ - Valued Living Questionnaire; WHOQOLbrief - World Health Organization Quality of Life; YMRS - Escala de Mania de Young.
Com relação ao público-alvo, 10 estudos focaram em grupos clínicos: obesidade (Cancian et al., 2019; Souza et al., 2019), transtorno bipolar (Machado et al., 2019), depressão (Almeida et al., 2020), insônia (El Rafihi-Ferreira et al., 2021), abuso de substâncias (Aranha et al., 2020; Silveira, Oliveira, et al., 2021), infertilidade primária ou relativa (Hayashi & Moriyama, 2019) e transtornos de ansiedade (Barros & Galdino, 2020; Moretti, 2018). Cinco estudos selecionaram participantes em função de características sociodemográficas ou ocupações: trabalhadores prestes a se aposentar (Barbosa & Murtha, 2019), universitários (Araújo et al., 2020; Azevedo & Menezes, 2020; Silveira, Fabrizzi, 2021) e mulheres negras (Tavares & Kuratani, 2019). Por fim, um estudo não atribuiu pré-requisitos, dirigindo-se à população geral (Barros & Galdino, 2020).
Análise do conteúdo dos artigos
Principais resultados referentes aos grupos clínicos
Os resultados das intervenções de TCC da terceira onda nas pesquisas estudadas em geral foram favoráveis. Evidenciou-se melhora dos sintomas ansiosos e depressivos (Almeida et al., 2020), redução de estresse (Azevedo & Menezes, 2020), diminuição de comportamentos alimentares problemáticos (Cancian et al., 2019; Souza et al., 2019), remissão da insônia (El Rafihi-Ferreira et al., 2021), aumento da autoeficácia (Azevedo & Menezes, 2020) e aumento do autocuidado (Silveira, Fabrizzi, et al., 2021). Dois estudos destacaram que os melhores resultados foram obtidos por participantes que realizaram maior número de práticas ou sessões (Almeida et al., 2020; Aranha et al., 2020).
Dos estudos relacionados à obesidade, destaca-se como resultado da intervenção o aumento da consciência sobre situações-problema como um auxílio para reavaliar e refrear os impulsos (Cancian et al., 2019). Por meio dos treinos de habilidades baseados em DBT, os participantes apresentaram redução de comportamentos problemáticos, como alimentação compulsiva e comer emocional, e desenvolveram mais comportamentos adaptativos, como a alimentação consciente (Souza et al., 2019).
Os estudos sobre depressão apontaram redução da sintomatologia depressiva (Almeida et al., 2020; Machado et al., 2019) associada a maior estado de mindfulness (Almeida et al., 2020). Já a intervenção específica com pessoas com transtorno bipolar, além da redução dos sintomas depressivos, observou-se aprimoramento das relações sociais, maior tolerância à exposição a situações desagradáveis, com incremento de novas atividades e desenvolvimento de flexibilidade psicológica (Machado et al., 2019).
Um dos artigos focou em um sintoma recorrente aos transtornos depressivos e ansiosos: a insônia. Tanto a intervenção com ACT quanto a intervenção com TCC clássica obtiveram resultados positivos na insônia, nos padrões de sono, na ansiedade, nas crenças sobre o sono e na flexibilidade psicológica, sendo que todas as melhoras se mantiveram nos seis meses posteriores (El Rafihi-Ferreira et al., 2021). Uma pesquisa com dependentes químicos verificou que a FAP acarretou a diminuição do consumo de substâncias e de comportamentos problemáticos, permanecendo pelos três meses seguintes de observação (Aranha et al., 2020). Na intervenção de ACT com dependentes químicos, os participantes puderam diferenciar o estigma social dos comportamentos e das crenças negativas sobre si. A partir de psicoeducação, meditação e desenvolvimento de maior tolerância aos conteúdos aversivos, os participantes vivenciaram mudanças contextuais ao não evitar ou tentar controlar sentimentos e pensamentos (Silveira, Oliveira, et al., 2021).
O estudo com participantes em situação de infertilidade a partir da ACT e da FAP relatou desenvolvimento de repertório de habilidades de enfrentamento das dificuldades relacionadas à infertilidade e fortalecimento de aspectos positivos nos relacionamentos conjugal e social. Ademais, os participantes reduziram a esquiva experiencial (situações relativas à maternidade e à família) e aumentaram as atividades de lazer e bem-estar (Hayashi & Moriyama, 2019).
Quanto ao tratamento do transtorno de ansiedade social por meio da TCC e da TCBM, verificou-se redução dos sintomas de ansiedade, melhora das queixas iniciais e identificação dos pensamentos disfuncionais causadores da ansiedade (Barros & Galdino, 2020). Com a técnica de mindfulness, o paciente foi capaz de focar a atenção no comportamento que executava e não em seus pensamentos disfuncionais. No que diz respeito ao tratamento da ansiedade por meio da TCBM, o desenvolvimento da consciência de processo baseada na ideia de equilíbrio levou a novas formas de enfrentar situações da vida social, com um controle menos rígido e consequente redução da agitação e ansiedade (Moretti, 2018).
Principais resultados referentes ao público-alvo
Os estudos com público-alvo estabelecido por fatores sociodemográficos também descreveram resultados positivos. A intervenção com foco em profissionais prestes a se aposentar possibilitou, por meio da ACT, a elaboração conjunta de metas, com partilha de objetivos e dificuldades em comum, e desenvolvimento de comportamentos protetivos e baseados em valores, como participação em mais atividades com o cônjuge (Barbosa & Murtha, 2019).
Os três estudos com estudantes universitários utilizaram mindfulness. Por meio da TCBM houve aumento da autoeficácia e redução do estresse percebido (Azevedo & Menezes, 2020). A utilização de mindfulness com estudantes também proporcionou maior autocuidado, melhora na compreensão das emoções e maior organização pessoal (Silveira, Fabrizzi, et al., 2021), assim como promoveu auxílio no enfrentamento das dificuldades diárias e ocasionou diminuição do afeto negativo nos participantes (Araújo et al., 2020).
Um trabalho voltado para mulheres negras a partir da TCC, da FAP e da ACT trouxe como benefícios a criação de um vínculo seguro e a ampliação no repertório de habilidades sociais, com a adoção de comportamentos mais assertivos. A intervenção auxiliou também no desenvolvimento de autoestima, autocuidado e autocompaixão (Tavares & kuratani, 2019). Por fim, o estudo que não teve um público-alvo definido, tendo se voltado à população geral que poderia estar sofrendo com o advento da pandemia, descreveu redução nos sintomas de estresse, ansiedade e depressão com a utilização de técnicas de TCC e TCBM para lidar com situações potencialmente estressantes (Andrade et al., 2021).
Tipos de intervenção
Foi recorrente a utilização de psicoeducação, mindfulness e treino de habilidades, e combinação de intervenções para contextualizar com as demandas e o público-alvo. Verificou-se o uso de técnicas de uma terapia da terceira onda aliado a técnicas de diferentes terapias, tanto da terceira geração (Hayashi & Moriyama, 2019; Tavares & Kuratani, 2019) quanto da TCC clássica (Barros & Galdino, 2020; El Rafihi-Ferreira et al., 2021).
Observou-se predominância de intervenções em grupo (n = 11; 68,75%). Um dos achados que corroboram a adoção desse tipo de intervenção é a colaboração entre os participantes, que podem compartilhar objetivos e dificuldades (Barbosa & Murtha, 2019). Esse tipo de intervenção possibilita o desenvolvimento de um sentimento de pertencimento e de uma coesão entre os integrantes do grupo em direção a um propósito em comum (Andrade et al., 2021). Apesar desses benefícios, também apareceram adversidades relacionadas ao modelo devido à dificuldade apresentada por alguns participantes em manifestar publicamente seu relato, fazer os exercícios diante de outras pessoas e gerar comparações entre os membros do grupo (Araújo et al., 2020; Cancian et al., 2019).
DISCUSSÃO
Com o objetivo de descrever um panorama da produção nacional das abordagens de terceira geração, optou-se pela escolha de descritores específicos que remetessem a várias dessas abordagens devido a duas razões. Em primeiro lugar, devido à quantidade limitada de estudos de intervenção que ainda estão surgindo no Brasil e, em segundo lugar, por conta das semelhanças metodológicas e conceituais entre as terapias de terceira onda, como a ideia de aceitação, regulação emocional e análise contextual (Hofmann & Hayes, 2019). A grande quantidade de trabalhos excluídos na fase de triagem deveu-se ao número igualmente elevado de trabalhos sem relação com as terapias de terceira onda ou que eram puramente teóricos ou de revisão.
Mais da metade dos estudos abordou ACT e TCBM. Em relação à ACT, é provável que esse predomínio se deva à sua própria história como uma das precursoras do movimento da terceira onda nos anos 1980, com eficácia confirmada em diversos ensaios clínicos (Hayes, 2019). Sobre mindfulness, é possível que se deva ao crescente número de evidências clínicas (Schuman-Olivier et al., 2020) e das neurociências (Brewer, 2019) sobre os efeitos dessa prática para o manejo de transtornos psicológicos como ansiedade (Bamber & Morpeth, 2019) e depressão (Strohmaier et al., 2021). Em contrapartida, embora haja livros, capítulos e trabalhos em congressos nacionais sobre TE e TFC, a ausência de estudos de intervenções baseadas nessas abordagens evidencia a necessidade de pesquisas na área, ainda que inicialmente sejam como relato de experiência ou estudo de caso, para que futuramente seja possível delinear estudos experimentais ou quase-experimentais.
Sobre o tipo de intervenção, houve predomínio de práticas em grupo, que pode ser explicado pela possibilidade de maior alcance de pessoas e pela existência de protocolos adaptados para esse contexto (Silveira, Oliveira et al., 2021). A terapia em grupo é apontada como uma prática favorável nas práticas da atenção básica, por possibilitarem uma redução do estigma internalizado da doença mental, além de aumentarem a socialização e promoverem o compartilhamento de histórias de sofrimento e superação (Brunozi et al., 2019).
Muitas das melhoras clínicas foram associadas a técnicas relacionadas ao corpo teórico das abordagens comportamentais de terceira geração, como a ideia de atenção plena associada a mais estados de relaxamento e menor agitação. Isso pode ser compreendido pela relação do cultivo da atenção plena com mudanças comportamentais envolvendo a aceitação e não julgamento da experiência do momento presente (Schuman-Olivier et al., 2020).
A flexibilidade psicológica e a tolerância apareceram relacionadas ao desenvolvimento do enfrentamento (Pakenham et al., 2020). A flexibilidade psicológica tem sido apontada como um importante preditor para a diminuição de sintomas de depressão e ansiedade, além de ser considerada um fator gerador de resiliência (Gentili et al., 2019). A flexibilidade leva a um contato maior com o presente e diminui comportamentos de evitação e esquiva experiencial, que estão associados a sintomas psicopatológicos (Pakenham et al., 2020).
Os resultados promissores demonstrados pelas intervenções em TCCs de terceira geração são corroborados pelos dados presentes na literatura sobre a eficácia desses tratamentos quando comparados a grupos-controle para restabelecimento da saúde mental (O’Connor et al., 2018) e em revisões realizadas fora do País (Lawlor et al., 2020). Dessa forma, essas terapias podem gerar um grande impacto positivo na sociedade e se mostram como alternativa viável para o contexto da saúde pública no que diz respeito às ações de promoção de saúde mental. Também é notável a vasta aplicabilidade e versatilidade das terapias presentes nesses estudos, tanto no que diz respeito aos grupos clínicos e público-alvo quanto às possíveis estratégias.
Mesmo com os bons indicativos ao uso das terapias de terceira onda, é importante destacar a falta de grupo-controle na maioria dos trabalhos - aspecto apontado como uma limitação apenas por dois dos 16 estudos (Azevedo & Menezes, 2020; El Rafihi-Ferreira et al., 2021). O grupo-controle é uma prática recorrente no cenário internacional de pesquisas com terapias comportamentais (Robinson et al., 2019) e tem uma importância metodológica, pois aumenta a confiabilidade do estudo, uma vez que contribui para a comparação e a segurança na verificação da eficácia da intervenção (Sharma et al., 2020). Assim, é importante ter cuidado na generalização dos resultados, sendo recomendável a ampliação de ensaios clínicos randomizados com duplo-cego para uma melhor aferição dos efeitos das intervenções.
Com relação a problemas relacionados à execução das intervenções, foi citada a dificuldade de alguns participantes na compreensão de tarefas e metáforas (Cancian et al., 2019; Machado et al., 2019). Esse fenômeno pode estar relacionado ao grau de instrução dos pacientes e capacidade de abstração (Fernandes, 2018), uma vez que muitas das pesquisas foram realizadas em instituições públicas, que, no Brasil, comumente atendem pessoas em situação de vulnerabilidade social (Faria et al., 2020). A partir disso, recomenda-se o cuidado de adequação do uso de metáforas ao contexto social, seja com imagens mais representativas ou com uma linguagem mais acessível. A adaptação de técnicas psicológicas auxilia o atendimento direto às necessidades da realidade em que se insere, preservando os elementos fundamentais da intervenção (Menezes & Murta, 2018).
Um ponto positivo dos estudos foi a preocupação em avaliar o efeito da intervenção nos participantes. Todos os estudos apontaram melhoras que indicam a eficácia das intervenções realizadas, apesar disso, a diversidade de métodos e as formas de avaliação utilizadas dificultam a comparação dos resultados encontrados. Metade dos estudos avaliou por meio de escalas ou questionários (Andrade et al., 2021; Aranha, et al., 2020; Araujo et al., 2020; Azevedo & Menezes 2020; Barbosa & Murta, 2019; Barros & Galdino 2020; El Rafihi-Ferreira et al., 2021; Machado et al., 2019; Souza et al., 2019) e os demais por meio de entrevistas e relato dos participantes (Almeida et al., 2020, Cancian et al, 2019; Hayashi & Moriyama 2019; Moretti, 2018; Silveira, Fabrizzi, et al., 2021; Silveira, Oliveira, et al., 2021; Tavares & Kuratani 2019). Em alguns estudos, a avaliação chegou a ser feita meses depois da realização do tratamento (follow-up) (Aranha et al., 2020; El Rafihi-Ferreira et al., 2021) e foi capaz de demonstrar a manutenção dos resultados ao longo do tempo. Essa avaliação pós-intervenção confere mais confiabilidade aos estudos, principalmente sobre os efeitos das intervenções executadas (Robinson et al., 2019).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados encontrados reforçam o quanto as TCCs de terceira geração são promissoras no cenário dos tratamentos para a saúde mental, tendo apresentado diversos resultados positivos, seja sobre sintomatologia, seja sobre mudanças comportamentais, com melhores resultados observados em um maior número de sessões. Muitos dos resultados foram associados a aspectos característicos das abordagens de terceira geração - como maior consciência sobre a situação-problema e aceitação de emoções aversivas para o desenvolvimento de maior flexibilidade. Essas características estão associadas a desfechos positivos por proporcionar uma forma diferente de vivenciar as experiências, sem o uso de padrões comportamentais de controle ou esquiva. Além da eficácia, foi possível verificar o quanto essas terapias são flexíveis e aplicáveis aos mais diversos grupos clínicos e contextos. Seu uso disseminado em práticas de grupo, inclusive, sugere compatibilidade com unidades básicas de saúde e rede de saúde mental.
A revisão de escopo permite uma ampla descrição do panorama científico de uma dada área do saber, entretanto, a não realização de estudos estatísticos de mensuração de efeito exige cuidado na interpretação dos resultados. Sugere-se a ampliação de estudos clínicos com maior rigor metodológico, priorizando ensaios randomizados. Com o aumento de pesquisas e melhor qualidade metodológica nos estudos de intervenção realizados no Brasil, será possível realizar metanálises a fim de minimizar vieses e aumentar a confiabilidade dos achados referentes às aplicações e adaptações das abordagens de terceira geração no cenário nacional.
