ARTIGO ORIGINAL

 

Hanseníase e Fisioterapia: uma abordagem necessária

 

 

Cláudia Cecília de Souza Álvarez; Günter Hans Filho

Programa de Pós-graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias, Federal University of Mato Grosso do Sul (UFMS) - Campo Grande (MS), Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

INTRODUÇÃO: Novos casos de hanseníase ocorrem devido a um conjunto de fatores associados à falta de conhecimento sobre a doença, tanto pelos profissionais de saúde quanto pelos pacientes, favorecendo o diagnóstico tardio, o desenvolvimento de incapacidades físicas e sociais, o estigma e o preconceito
OBJETIVO: Verificar o conhecimento de estudantes concluintes do curso de fisioterapia sobre hanseníase e a prática profissional no cuidado ao paciente com a doença
MÉTODO: Realizou-se um estudo descritivo exploratório qualitativo com 68 estudantes de graduação dos cursos de fisioterapia de universidades públicas e privadas (UA, UB, UC), no Estado de Mato Grosso do Sul. Os dados foram coletados por meio de questionário com dez perguntas abertas sobre conhecimento, ação prática, motivações, interesses e processo de ensino-aprendizagem sobre a hanseníase. Para organizar e analisar os dados, utilizou-se a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo
RESULTADOS: Encontrou-se que 60% dos estudantes de UA, 63% de UB e 30,8% de UC têm concepção geral sobre a doença. 46,7% dos estudantes da UA, 77,8% da UB e 80,9% da UC nunca tiveram contato com pacientes com hanseníase. Mais da metade dos estudantes das três universidades disseram não ter conhecimento das abordagens e práticas fisioterápicas em hanseníase. Quase 100% dos estudantes de UB e UC declararam que o assunto não foi abordado durante o curso e, portanto, não se sentiram preparados para fornecer educação em saúde e para orientar em como prevenir deficiências físicas resultantes da hanseníase. 73,3% dos estudantes da UA, 96,3% da UB e 100% da UC registraram avaliações negativas, qualificando o curso como precário, insuficiente e fraco na abordagem da hanseníase
CONCLUSÃO: Conclui-se que a hanseníase deve ser incluída nos cursos de fisioterapia de forma sistemática, proporcionando atividades práticas de cuidado, desenvolvendo habilidades desde a prevenção até a reabilitação, buscando maior motivação e identificação de seu trabalho nessa área

Palavras-chave: educação superior, aprendizagem, prática profissional, hanseníase, fisioterapia.

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INTRODUÇÃO

Mais de 16 milhões de pacientes passaram pelo tratamento contra hanseníase nos últimos 20 anos no mundo, com 211.973 novos casos ocorridos em 2015, contabilizando 2,9 novos casos a cada 10.000 pessoas. Os novos casos indicam continuidade de transmissão da doença, dos quais 94% foram registrados em apenas 13 países (Bangladesh, Brasil, República Democrática do Congo, Etiópia, Índia, Indonésia, Madagascar, Myanmar, Nepal, Nigéria, Filipinas, Sri Lanka e República Unida da Tanzânia)¹. Devido a esse cenário, a Organização Mundial da Saúde lançou a Estratégia Global para Hanseníase 2016-2020, com a intenção de eliminar a hanseníase do mundo, ampliando equipes com conhecimento específico e focando em três pilares: apropriação, coordenação e parcerias do governo; cessar a hanseníase e suas complicações e; cessar a discriminação e promover inclusão.

A hanseníase é uma doença de notificação compulsória no Brasil, e as maiores taxas de detecção são registradas nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste do país. Em 2015, houve 28.761 novos casos (13,6% dos casos mundiais), posicionando o Brasil no segundo lugar do mundo. A principal preocupação é o circuito de transmissão ativo existente², com 7,3% dos casos nacionais ocorridos em jovens abaixo de 15 anos de idade, representando um coeficiente de detecção de 4,88 a cada 100.000 pessoas dessa faixa etária (considerado índice alto).

Novos casos de hanseníase ocorrem devido a uma série de fatores relacionados à falta de conhecimento sobre a doença, tanto por profissionais da saúde quanto pelos pacientes. Muitos médicos não possuem conhecimento dos mecanismos de transmissão da hanseníase e estimulam comportamentos em pacientes que aumentam o estigma negativo em torno da doença³. Participantes de estudos sobre a hanseníase (42% dos participantes) relataram que os médicos não os diagnosticaram primariamente com a doença, confundindo-a com reumatismo e alergias de pele⁴.

Além da dificuldade do diagnóstico precoce, é comum a descontinuidade do tratamento dos pacientes e o desconhecimento dos sintomas da doença por parte dos pacientes. A hanseníase não é abordada com linguagem simples, que seja compreensível a pessoas sem escolaridade completa, prejudicando a continuidade do tratamento e a identificação dos sintomas da doença⁵. Além disso, a maioria dos profissionais não está apta para lidar com aspectos psicológicos dos pacientes, os quais requerem abordagem sensível à experiência de sofrimento e estigma que a hanseníase produz⁶.

A intervenção do fisioterapeuta é essencial à avaliação física e funcional e à prevenção ou minimização de incapacidades físicas⁷, considerando que muitos pacientes apresentam incapacidades durante o estágio de diagnóstico ou as desenvolvem durante o tratamento da hanseníase. Essas incapacidades têm maior impacto na vida social e profissional dos pacientes, muito devido ao sofrimento emocional associado à enfermidade. Por isso, este estudo tem o objetivo de verificar o conhecimento sobre a hanseníase e sobre a atuação profissional por parte dos estudantes de graduação em Fisioterapia de universidades pública e privada.

 

MÉTODO

Trata-se de um estudo qualitativo exploratório descritivo desenvolvido em três Universidades (UA, UB e UC) do estado de Mato Grosso do Sul (Brasil). Todos os estudantes (n = 68) estavam no último ano do curso de Fisioterapia, sendo que 22% (15) eram da UA, 39,7% (27) eram da UB e 38,3% (26) eram da UC.

Para avaliar os estudantes, utilizou-se um questionário baseado no roteiro desenvolvido por Dias, Cyrino e Lastória⁸, composto com dez questões abertas relacionadas ao conhecimento, atuação prática, motivações, interesses e processo de ensino-aprendizagem relacionados à hanseníase.

Os dados foram coletados em um único encontro, em salas de aula de cada Universidade, entre maio de 2014 e março de 2015, e nenhum estudante teve acesso ao questionário antes da data combinada. A pesquisadora leu o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) aos estudantes, esclareceu o objetivo da pesquisa e os supervisionou durante a aplicação do questionário. O questionário foi respondido individualmente, sem consulta a fontes digitais ou impressas. Ao final todos os participantes assinaram o TCLE.

Para organizar os dados e as análises, utilizou-se a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), desenvolvida para pesquisas de opinião social. Essa metodologia procura a discursividade, característica inseparável do pensamento coletivo, e apresenta os resultados de maneira quantitativa e qualitativa, expressando a percepção de uma coletividade a partir de testemunhos individuais⁹. DSC seleciona a Expressão Chave (EC) de cada resposta, formada pelas passagens mais importantes, sendo transcrições literais que revelam a essência do relato e que melhor responde às questões. À EC corresponde as Ideias Centrais (IC), que podem ser um nome ou uma expressão que acuradamente descreve o significado de cada resposta. Assim, o discurso-síntese é construído, o qual é formado pelas Expressões Chave que apresentam Ideias Centrais similares ou complementares. O discurso é escrito na primeira pessoa do singular, no qual a ideia de um grupo se apresenta como um discurso individual (Tabela 1).

Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (parecer no 159.139).

 

RESULTADOS

Os resultados são apresentados conforme categorias estudadas e por frequências, separando as IC's e os discursos por universidade.

As três universidades não apresentam disciplina e carga-horária específicas para hansenologia, sendo mencionados aspectos gerais da doença em disciplinas como: Saúde Comunitária, Políticas Públicas, Microbiologia, Patologia e Neurologia (lesões periféricas).

Hanseníase - concepção da doença, contato e razões para o preconceito

Questão 1: O que é hanseníase para você? 60% (9) da UA, 63% (17) da UB e 38,6% (10) da UC tem concepção geral sobre a doença. Estudantes responderam que se trata de uma doença infectocontagiosa que acomete nervos periféricos, provoca manchas na pele e apresenta alteração de sensibilidade (Tabela 2).

13,4% (2) da UA, 22,2% (6) da UB e 19,1% (5) da UC não souberam dizer ou demonstraram desconhecimento sobre a doença, indicando-a como: "É uma doença autoimune que provoca mancha na pele"; "é causada por um vírus"; "doença de pele transmitida por animais"; "é não contagiosa, e não tem cura, somente o tratamento".

Questão 2: Você já teve contato com um doente de hanseníase? Onde e como foi? - 46,7% (7) dos estudantes da UA, 77,8% (21) da UB e 80,9% (21) da UC nunca tiveram contato com doente de hanseníase. Entretanto, 53,3% (8) da UA mencionaram contato com paciente durante o curso, em visita a hospital ou durante estágio curricular em policlínica e posto de saúde. Alguns depoimentos apresentaram falta de conhecimento sobre a doença e sentimento de insegurança: "Sim, no Posto de Saúde, durante o estágio, paciente tinha bastante sequelas. Foi preocupante, pois não tínhamos EPI's (Equipamentos de Proteção Individual) para o atendimento e a paciente apresentava várias lesões cutâneas e isso não nos dava certeza se a mesma estava tratada ou curada". Outros se sentiram tranquilos por terem a certeza de que o paciente já estava em tratamento. Dentre os estudantes da UB e da UC o contato ocorreu durante a visita técnica no hospital, atividade extracurricular e na vida pessoal.

Questão 3: Você acha que os doentes de hanseníase sofrem preconceito? Por quais razões? - 100% (68) dos estudantes responderam que sim. As principais razões para UA e UB foram a característica contagiosa da doença e a ocorrência de manchas e sequelas físicas nos pacientes. Para UC, as principais razões foram aspecto estético, falta de conhecimento sobre a doença e a questão histórica marcada pelo nome lepra (Tabela 3).

Avaliação de incapacidade física, atuação e condutas profissionais

Questão 4: Quais são os itens que se devem abordar em uma avaliação fisioterápica para se constatar o grau de incapacidade física de um doente de hanseníase? - 66,7% (18) da UB e 30,8% (8) da UC declararam não saber. 100% (15) da UA, 22,2% (6) da UB e 53,8% (14) da UC mencionaram de três a cinco itens básicos de uma avaliação fisioterápica: inspeção; palpação; goniometria; avaliação sensorial e de força muscular.

Questão 5: Quais são as atuações de um fisioterapeuta perante um doente de hanseníase? - 59,3% (16) dos alunos da UB e 61,5% (16) da UC declararam não saber sobre as atuações, entretanto, 53,3% (8) da UA indicaram alguns aspectos da atuação do profissional: avaliações e prevenção de deformidades; promoção da saúde; orientações sobre a doença; tratamento e reintegração dos doentes a sociedade. Os demais avaliados mencionaram de forma geral e insegura itens de tratamento e reabilitação, demonstrando não conhecerem a abrangência das ações e a atuação do profissional no contexto da hanseníase.

Questão 6: Quais são as condutas fisioterápicas que se podem realizar referente a um doente de hanseníase? - Não souberam responder 85,2% (23) dos alunos da UB e 57,7% (15) da UC. Dentre os estudantes, 60% (9) da UA, 7,4% (2) da UB e 19,2% (5) da UC mencionaram pelo menos quatro abordagens terapêuticas: exercícios para o fortalecimento muscular; melhora da amplitude de movimento; alongamento e estímulo sensorial. Somente na UB [7,4% (2)] foi mencionada avaliação da pele e cuidados com a úlcera.

Todos os alunos que não souberam indicar as abordagens terapêuticas demonstraram insegurança em responder, alegando que o tema não foi abordado durante o curso.

Percepção do estudante - capacitado para o cuidar, ensino da hanseníase e interesses de aprendizado

Questão 7: Atualmente, você se sente preparado para orientar um doente de hanseníase sobre como prevenir as incapacidades físicas decorrentes do comprometimento neurológico causado por esta doença? Por quê? - 53,3% (8) dos estudantes da UA, 96,3% (26) da UB e 100% (26) da UC responderam que não se sentiam preparados devido: insegurança; pouco ou nenhum contato com o paciente; insuficiência de conhecimento teórico e prático sobre a doença; não abordagem do tema no período de formação; desconhecimento da atuação e condutas fisioterapêuticas na hanseníase (Tabela 4).

Questão 8: Atualmente, você se sente preparado para prestar educação em saúde ao doente, ao comunicante e à população em geral sobre hanseníase? Caso não, o que lhe falta para se sentir preparado a dar essas orientações? - Similarmente, 66,7% (10) da UA, 100% (27) da UB e 100% (26) da UC relataram não estarem preparados para prestar orientação, devido à falta de conhecimento da doença (Tabela 5).

Questão 9: Como você avalia o processo de ensino-aprendizagem da hanseníase no seu curso? Justifique (considere o quê e como aprendeu) - 73,3% (11) da UA, 96,3% (26) da UB e 100% (26) da UC, registraram avaliações negativas qualificando o ensino da hanseníase no curso como superficial, precário e ruim (Tabela 6).

Questão 10: Quais temas relacionados à hanseníase você gostaria que fossem abordados em sala de aula? - As três universidades elencaram temas similares: tratamento fisioterápico e conhecimento sobre a atuação multidisciplinar; fisiopatologia, prevenção, avaliação e tratamento; atuação do fisioterapeuta na hanseníase; assuntos históricos e quebra de preconceito; programas de prevenção e projetos de intervenção na doença, e o trabalho da fisioterapia com alterações de sensibilidade pós hanseníase.

Os temas de maior interesse foram fisiopatologia da doença, avaliação e tratamento fisioterápico e atuação do fisioterapeuta na hanseníase (Tabela 7).

 

DISCUSSÃO

Hanseníase - conceito da doença, contato e razões para o preconceito

A hanseníase é uma doença de notificação compulsória, endêmica no Brasil e ainda considerada um problema de saúde pública, com correlação entre a população com a doença e a condição social^10,11. Quanto mais tardios o diagnóstico e o tratamento, mais sérias as incapacidades físicas e sociais dos pacientes^12,13. O estigma e o preconceito, resultantes disso, permanecem no imaginário popular e estão ligados ao aspecto do corpo, devido ao paciente poder apresentar manchas na pele, lesões na mucosa e deformidades físicas. O paciente pode também manifestar sentimentos de tristeza, preocupação, medo e isolamento devido à possibilidade de sofrerem preconceito e rejeição em seu ambiente social^14,15.

Apesar das campanhas de saúde e ações governamentais, a sociedade desconhece a doença e carrega crenças errôneas, temor e preconceitos. A existência de tratamento eficiente gratuito de fácil administração e altas taxas de cura não é suficiente para eliminar o estigma em torno da doença. A ausência de esclarecimento é comumente observada entre aqueles que deveriam orientar a população. Os profissionais que não tiveram formação adequada em seu treinamento se sentem inseguros ao atenderem e tocarem o paciente, favorecendo comportamentos quer reforçam o estigma e o preconceito^14,16,17.

É imperativo discutir todos os aspectos da doença, para desmitificar a hanseníase entre os profissionais e estudantes da saúde. Isso permitirá que eles se sintam seguros e preparados para identificar e diagnosticar a doença precocemente, esclarecer dúvidas e tranquilizar o paciente sobre o tratamento e a cura^15,18-20.

Portanto, é essencial o contato com o paciente e com a prática profissional durante o curso, para desenvolver habilidades e competências e desfazer ideias errôneas existentes entre os profissionais de saúde. A elaboração de novas práticas de saúde requer um novo olhar na formação dos profissionais, os quais devem estar aptos a perseguir a multicausalidade dos processos mórbidos, visualizando o indivíduo em seu ambiente.

Avaliação de incapacidade física, desempenho e condutas fisioterapêuticas

Não se pode afirmar que os estudantes conheçam a abordagem fisioterapêutica na hanseníase, já que algumas avaliações físicas foram citadas, mas não foram relacionadas ao paciente com hanseníase. Além disso, quase 100% dos estudantes não se sentem preparados para orientar um paciente com hanseníase para prevenir incapacidades físicas e nem para listar as condutas terapêuticas, devido à falta de conhecimento e à falta de conteúdo no curso.

É essencial aplicar a Avaliação do Grau de Incapacidade e a Avaliação Neurológica Simplificada no diagnóstico, a cada três meses durante o tratamento, sempre que houver queixas (dor, parestesia e fraqueza muscular), em casos de reações hansênicas, no momento de liberação para tratamento, e no pós-cirúrgico de descompressão neural. O grau de incapacidade indica perda de sensibilidade protetora e/ou deformidades visíveis com um resultado de dano neural e/ou cegueira, sendo um indicador epidemiológico usado para avaliar programas, para determinar diagnóstico precoce (a presença de deformidades indica diagnóstico tardio), e para comparar graus de incapacidade no início do tratamento e depois da liberação¹⁰.

A Avaliação Neurológica Simplificada verifica a integridade da função neural, identifica precocemente neurites, monitora a resposta ao tratamento indicado e determina a necessidade de cirurgia. São realizados: exame físico; inspeção de olhos, nariz, pescoço, mãos e pés; palpação dos nervos periféricos (ulnar, mediano, radial, fibular comum e tibial posterior); avaliação sensorial das mãos e dos pés; teste manual de força muscular, a partir do movimento e capacidade de oposição à força da gravidade, e resistência manual, na qual o grupo muscular refere-se ao nervo específico^10,21,22.

Todos os profissionais da saúde deveriam ser aptos a avaliar e identificar precocemente quaisquer sinais dermatoneurológicos da hanseníase, para guiar e propor terapias apropriadas e evitar ou minimizar incapacidades físicas^22,23.

A avaliação física e o monitoramento das condições clínicas dos pacientes são essenciais para a preservação da integridade e função neural, identificando deformidades e prevenindo lesões futuras. A participação da fisioterapia em diagnósticos clínicos/funcionais, tratamentos e alta de pacientes contribui para redução das incapacidades, recuperação das habilidades motoras e evita a progressão das complicações neurais. Sendo essencial sua participação no Programa de Controle da Hanseníase e na equipe profissional da unidade de saúde pública^7,24-27.

Os fisioterapeutas possuem formação profissional generalista, direcionada ao cuidado integral do paciente, sendo capacitado a atuar em todos os níveis de atenção à saúde. A atuação na hanseníase consiste na orientação sobre a doença ao doente, ao comunicante e à população em geral, prevenção de novos casos, realização de diagnóstico funcional, avaliação, tratamento e reabilitação de incapacidades físicas e reintegração social^8,28,29.

Na equipe multidisciplinar, após o diagnóstico, o fisioterapeuta classifica o grau de incapacidade e monitora a função neural, baseando as condutas terapêuticas nas informações obtidas na avaliação neurológica. Dentre as principais abordagens, têm-se: tratamento convencional com exercícios de fortalecimento e alongamento muscular; mobilização passiva ou ativa, assistida ou não; Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP); Técnica de Mobilização Neural; recursos eletrotermofototerápicos; hidratação, lubrificação e massagem superficial da pele; confecção e adaptação de órteses, talas e palmilhas e; orientações para o autocuidado^26,28,30-33.

As condutas fisioterápicas na hanseníase fortalecem músculos, diminuem e previnem contraturas, recuperam e mantém mobilidade articular, mantém tônus, integridade e elasticidade da pele e evitam deformidades. Nas úlceras, a fisioterapia estimula o processo de cicatrização, e, nos casos de cirurgias para descompressão neural e transferência de tendões, ela atua no pré e pós-operatório, controla a inflamação, a dor, o edema e o espasmo muscular, mantém a independência funcional nas atividades da vida cotidiana e orienta o paciente quanto ao novo padrão de movimento pós transferência^10,29,31,32.

Os estudantes que mencionaram algum tipo de conduta fisioterápica tiveram oportunidade de vivenciar atendimento a paciente com hanseníase, ou relacionaram o tratamento de outras doenças com comprometimentos neuromusculares e alterações sensitivas e motoras que poderiam se assemelhar à hanseníase. Por isso, é necessário ensino da hansenologia e de abordagem direcionada sobre avaliações fisioterápicas neurológicas e de grau de incapacidade, para que o futuro profissional seja capaz de compreender seu papel como agente transformador nas condições de saúde^8,21,34,35.

Percepção do aluno - cuidado, ensino da hanseníase e interesses de aprendizado

A falta de conhecimento por parte dos estudantes e profissionais da saúde contribui diretamente com o diagnóstico tardio, incapacidades físicas, situações de estigma e preconceito e aumento no número de indivíduos infectados^8,21,34.

Os resultados evidenciaram a necessidade de abordagem da hansenologia nos cursos de graduação em Fisioterapia, formando profissionais capazes de contribuir diretamente nos três níveis de atenção à saúde e de lançar novo olhar às práticas profissionais^8,21,34,36.

Devido ao impacto que um profissional bem preparado e qualificado tem no cuidado ao paciente com hanseníase, é importante enfatizar a busca maior por motivação e identificação do seu trabalho nessa área.

 

CONCLUSÃO

A avaliação do conhecimento dos estudantes de fisioterapia evidenciou a ausência de conhecimentos importantes para identificar, avaliar, tratar e orientar o paciente com hanseníase. A atuação do fisioterapeuta no controle e eliminação da hanseníase é importante, porém pouco explorada. É fundamental revisar a grade dos cursos de graduação, para que o assunto seja contemplado na teoria e na prática sistematicamente, focando na atuação profissional do fisioterapeuta; assim como, encorajar estudantes e professores a discutirem estratégias e desafios no combate à doença. Devido ao impacto que um profissional bem preparado e qualificado tem no cuidado ao paciente com hanseníase, é importante enfatizar a busca maior por motivação e identificação com seu trabalho.

É essencial o contato com o paciente e com a prática profissional durante o curso de fisioterapia, para que sejam desenvolvidas habilidades e competências e desfeitas ideias errôneas existentes por parte dos profissionais da saúde. Sugere-se que em hospitais e centros especializados em hanseníase, sejam estabelecidas parcerias com instituições de ensino superior para proporcionar ao estudante experiência prática no cuidado a pacientes com hanseníase, assim como, estimular pesquisas e inovações na atuação fisioterapêutica.

Source(s) of support:

The research was funded by Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES).

 

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Endereço para correspondência:
ghansfilho@hotmail.com

Manuscrito recebido: Dezembro 2018
Manuscrito aceito: Julho 2019
Versão online: Outubro 2019